Диссертация (Внутрибрюшинная пластика с использованием коллагеновой субстанции при вентральных грыжах (экспериментально-клиническое исследование)), страница 3

Впервые данный способ описан McCarthy в1981г.[122].Интраперитонеальноерасположениепротезирующегоматериала отличается удобством и имеет свои преимущества по сравнениюс другими методами протезирующих герниопластик. По данным крупногометаанализа Rudmik et al., 2006, основанного на лечении 2234 пациентов,размещение импланта внутри брюшной полости приводит к суммарномуснижению количества рецидивов в 2 раза по сравнению с пластикой«sublay» [147]. Rudmik et al., 2006 [147], Huschitt et al., 2006 [90], Bedi et al.,2007 [36], Hanna et al., 2013 [84] отмечают, что уровень рецидивов приданном способе размещения импланта является самым низким средиабсолютно всех способов герниопластик и составляет 3,67%-6,4%.Основными причинами рецидивов при интраперитонеальном расположениипротезирующих материалов являются: их недостаточный размер поотношению к грыжевым воротам, дефекты фиксации, а также естественнаяретракция материалов [3][42][140][141].

При интраперитонеальном способерасположения импланта отсутствует характерная для других методовизбыточная травматизация тканей с необходимостью дополнительноймобилизации мышечно-апоневротического слоя и брюшины, что, в своюочередь, приводит к снижению количества осложнений и частоты развитияхронического болевого синдрома [41][43][126]. Косвенно, несмотря наразличие в доступах, о положительных моментах интраперитонеальногорасположения импланта во время традиционной операции можно судить по16результатам применения лапароскопической герниопластики в сравнении сдругимивидами пластик. Так, присравнениилапароскопическогоразмещения импланта внутрибрюшинно с внебрюшинным, а также всравнении лапароскопической интраперитонеальной пластики с пластикойпоспособуосложнений,«sublay»достоверноуменьшениеотмеченотрудоемкостииснижениеколичествадлительностиопераций,длительности послеоперационного пребывания пациента в стационаре,снижениечастотыразвития[53][99][144][151][155].Уровеньхроническогораневыхболевогосиндромаосложненийпослелапароскопического внутриперитонеального расположения импланта поданным метаанализа литературы Bedi et al., 2007 [36], включившего более3000 пациентов, находится на уровне 5,45%, что ниже, чем прилапароскопическомэкстраперитонеальномразмещении–16,9-27,9%[144][155].

Хронический болевой синдром при интраперитонеальномразмещении отмечается у 2,75% пациентов [36]. Данные факты нашлиподтверждение в работах других авторов Salvilla et al., 2012 [151], Castro etal., 2013 [53] и др.1.2. Выбор материалов для интраперитонеальной пластикиНесмотрянаочевидныепреимущества,интраперитонеальнаяпластика диктует особые подходы к выбору протезирующего материала.Такие протезы должны обладать одновременно двумя противоречивымисвойствами: адекватно прорастать соединительной тканью и, в тоже время,не травмировать органы брюшной полости и не вызывать спаечныхсращений.1.2.1. Аутопластические и гомопластические материалыПопытки улучшения результатов оперативного лечения пациентов свентральными грыжами изначально начались с использования ауто- игомопластических материалов (аутокожа, твердая мозговая оболочка, бычий17перикард и др.) с последующим широким внедрением синтетическихимплантов.Пик работ по аутодермопластике пришелся на 70 – 80 годы XX века,и в настоящее время метод практически полностью потерял своюактуальность.

Он основан на фиксации в ране кожного лоскута, какправило, деэпителизированного, с целью создания каркаса для механическипрочного рубца в зоне операции [2][23][75] как при технике «sublay», так ивнутрибрюшинно[22][23].Морфологическиетрансформации,происходящие в аутодермотрансплантатах, приводят к постепенному ихзамещению соединительнотканными элементами. Морфологически, ткань взоне операции представляет собой рыхлую соединительную ткань, котораясущественно уступает по плотности ткани апоневроза [46][104]. Кположительнымкачествам аутодермальноготрансплантата относятсяхорошая эластичность и растяжимость лоскута, его иммунологическаяинертность.Сдерживающимиаутодермогерниопластикиявляютсяфакторамивотносительнаяиспользованиисложностьзаборалоскута с формированием дополнительной раны на теле пациента, большоеколичество отторжений кожного лоскута, сложность выкраивания большихлоскутовкожипригигантскихвентральныхгрыжах.Сдерживаетиспользование метода и большое количество раневых осложнений,достигающих 30%.

При этом осложнения, как правило, носят серьезныйхарактер – нагноение послеоперационной раны, лигатурные свищи,образованиегранулем.Причинамираневыхосложненийназываютнедостаточную стерильность и неустойчивость кожного трансплантата кинфекции, наличие «дремлющей» инфекции в коже [2][24][75][109][113].Применение шовного материала с антисептическими свойствами позволяетснизить количество осложнений, но кардинально не решает даннуюпроблему [17][14].Новым веянием в развитии данного метода на современном этапеявилась разработка новых препаратов на основе человеческой кожи с18удалением эпидермиса и клеток кожи, таких как «Alloderm selectRegenerative Tissue Matrix» (Acelity, США), «Epicel» (Genzyme Corporation,Великобритания) и др.

Внедрение данных материалов в клиническуюпрактику только началось и требует дополнительных исследований. Попредварительнымданнымотмечаетсявысокийуровеньрецидивов,достигающий 27-47%, что, по-видимому, не приведет к дальнейшему ихширокому использованию. В настоящее время вырисовывается основнойсектор применения данных препаратов – закрытие дефектов переднейбрюшной стенки в условиях нагноения раны, что связано с их высокойрезистентностью к инфекции [39][54][115][116].Интерес к другим материалам, таким как твердая мозговая оболочка,такжесущественноснизился[5][10][30][103][120].Положительнымисвойствами твердой мозговой оболочки является механическая прочность иэластичность во все возрастные периоды, низкая иммунологическаяреактивность,устойчивостькаутолизу,деструкциииинфекции[8][11][31][33].

Тензиометрические характеристики формирующегося рубцаприиспользованиитвердоймозговойоболочкисопоставимыссинтетическими имплантами [15][98]. Устойчивость к инфекции позволяетиспользовать твердую мозговую оболочку для закрытия дефектов переднейбрюшной стенки в условиях гнойного процесса без существенного риска еёотторжения. Твердая мозговая оболочка надежно отграничивает брюшнуюполость от очага инфекции, не препятствуя регенераторным процессам[7][9][101].

На широкое использование твёрдой мозговой оболочкинакладывают ограничения сложности ее заготовки – необходима заготовкаи консервация в течение 2-8 часов после смерти донора для сохранения ееоптимальных свойств. При превышении данных сроков твердая мозговаяоболочка теряет свою упругость и эластичность вследствие аутолитическихпроцессов и становится непригодной для использования. Описаныразличные способы консервации препаратов – от дорогостоящих методов(лиофилизации и замораживания) до дешевых (фиксации в формалине с19цитратом натрия).

В связи с потерей прочности и эластичности, срокиспользования готовой твёрдой мозговой оболочки ограничен 1-5 месяцами[11][33]. Дополнительной проблемой при консервации твердой мозговойоболочки является обследование донора на маркеры инфекции (в т.ч. ВИЧ),а также этические и юридические аспекты забора и использования твердоймозговой оболочки у трупов.

Единичные попытки выпуска промышленныхобразцов в виде препарата «Тутопласт» (Tutogen Medical GmbH, Германия)не нашли широкого применения [1].Исторически наиболее частым способом размещения твердоймозговой оболочки было её расположение между брюшиной и заднимлистком влагалища прямой мышцы живота по типу «sublay», реже – надапоневрозом.Использованиеинтраперитонеальномтвердойрасположениимозговойвкачествеоболочкиприсамостоятельногопротезирующего средства в литературе встречается спорадически и требуетдополнительного изучения.

На современном этапе, неплохие результатыполученыприиспользованиитвердоймозговойоболочкикакантиадгезивного барьера для отграничения от органов брюшной полостиполипропиленовогоимплантаприлапароскопическойпластикеущемленных грыж [4][10][96].Количество сером после операции по данным Mason et al., 1961 [120]составляет17,6%,чтонескольковыше,чемприиспользованиисинтетических имплантов [40]. Также сохраняется и неясность уровнявозможных рецидивов.