Автореферат (Внутрибрюшинная пластика с использованием коллагеновой субстанции при вентральных грыжах (экспериментально-клиническое исследование)), страница 3

При наличииспаек с сальником видны фрагменты последнего с признаками лейкоцитарной инфильтрацииприлегающих волокнистых слоёв брюшины. Достоверных признаков эпителизацииповерхности коллагеновой субстанции, обращенной в брюшную полость, не наблюдается. Покраю коллагеновой субстанции выявляются участки её разволокнения с макрофагальнойрезорбцией.

Вокруг полостей клея, в непосредственной близости от поверхности коллагеновойсубстанции, обнаруживаются гигантские клетки инородных тел с высокой степеньюлитолитической активности.На 30-е сутки макроскопическая картина у 6 животных с установленным коллагенполипропиленовым комплексом и его фиксацией к брюшине клеем, схожа с результатами,полученными у животных, которым релапаротомия выполнена на 7 сутки.

Адгезии внутреннихорганов к срединному шву отмечено не было. У всех животных отмечены спаечные сращениямежду краем коллаген-полипропиленового комплекса и сальником. Площадь сращений непревышала 15%. Спаечные сращения носили плотный, плохо разделяемый характер. У 3животных сращения имели 3 степень по шкале Zühlke, у 2 крыс 2 степень. Лишь у 1 животногоспайки разделены тупым путем. Выявлены признаки резорбции коллагеновой субстанции,особенно по краям комплекса. В центральной части коллаген-полипропиленового комплексавыявлена интеграция сетчатого импланта в брюшную стенку с полным отсутствием спаечныхсращений с внутренними органами. У всех животных отмечено частичное нависание краевсетчатого импланта по периметру не менее чем на 2-3 мм с резорбцией коллагеновойсубстанции и фиксацией сальника между краем полипропиленового импланта, брюшиной иколлаген-полипропиленовым комплексом.Микроскопически капсула вокруг имплантов также состоит из 2 слоёв – клеточного иволокнистого, с преобладанием плотной волокнистой соединительной ткани и высокойстепенью её организации.

Пространство вокруг коллагеновой субстанции инфильтрированомакрофагами, которые осуществляют её резорбцию. По краю имплантов выявлены полости наместе аппликации клея, отмечена выраженная деформация самих имплантов, инвазия сальникамежду ними и мышцами брюшной стенки. Отличительной особенностью капсулы вокругимплантов является практически полное отсутствие в ней клеток. Немногочисленные клеткипредставлены единичными фибробластами и макрофагами, не образующими непрерывногомонослоя.

В волокнистом слое капсулы из оформленной плотной волокнистой соединительнойткани даже выявлены безъядерные зоны, обусловленные сохраняющимся смещением нитейимпланта, повышением давления на капсулу и, как следствие, нарушением питания и гибельюклеток фибробластического ряда.

Со стороны брюшины, напротив, происходит накоплениеклеток-резидентов: на париетальной стороне выявлено большое количество лимфоцитов игистиоцитов. Полости от аппликации клея окружены капсулой из плотной волокнистойсоединительной ткани. Несмотря на её наличие, внутрь полостей продолжается миграциямоноцитов с их слиянием и последующим формированием гигантских клеток с крайне высокойстепенью полиплоидии, что говорит о крайне высокой литолитической активности в даннойзоне.Данные факты позволяют сделать вывод о том, что использование клея какфиксирующего агента способствует поддержанию и пролонгированию процессов воспаления взоне нанесения и сопровождается высоким риском развития адгезии внутренних органов.В третьей серии экспериментов сетчатый полипропиленовый имплант размером20х15мм оборачивали с одной стороны коллагеновой субстанцией, края подгибали на 2-3 мм напротивоположную сторону.

Стороной, не покрытой коллагеновой субстанцией, на расстоянии2-3 мм от углов данный комплекс фиксировали к брюшине 4-мя одиночнымиполипропиленовыми швами, которые завязывали со стороны апоневроза. После фиксации8коллаген-полипропиленового комплекса рану послойно ушивали. Животных в данной сериивыводили из эксперимента на 7 и 30 сутки после первичной операции.Через 7 суток после операции у 6 животных с фиксированным при помощи швовколлаген-полипропиленовым комплексом коллагеновая субстанция плотно прилегала по всемупериметру полипропиленового импланта, резорбции по площади не выявлено. У 5 животных вданной группе спаечных сращений между внутренними органами и коллагенполипропиленовым комплексом не было.

Спаечные сращения между внутренними органамитакже отсутствовали. У 1 животного нашли рыхлые спаечные сращения с сальником (1 степеньпо шкале Zühlke, 15% площади комплекса) в области фиксирующего шва, легко отделившиесяво время релапаротомии. Проникновение сальника и кишечника между сетчатым имплантом ибрюшной стенкой отсутствовало.При гистологическом исследовании обнаружено, что коллагеновая субстанция вданной группе имела одинаковую толщину в центральной части и разволокнена по периферии собразованием складок в зоне прохождения лигатур, вследствие механического воздействия. Наабдоминальной поверхности коллагеновой субстанции выявлен многослойный пласт клеток,имеющий разное количество слоев – 10 и более, с тенденцией уменьшения их количества кцентру субстанции.

По краям коллагеновой субстанции клеточный пласт выглядит кактипичный экссудативный инфильтрат. В местах наибольшей сохранности коллагеновойсубстанции, в зонах слабой выраженности или отсутствия макрофагальной резорбции, клеткиглубокого слоя имеют округлые ядра. В поверхностном слое ядра клеток уплощены. В областишовного материала, в разволокнённых участках коллагеновой субстанции, выявлено утолщениеклеточного слоя по её поверхности, миграция макрофагов и других лейкоцитов в пространствомежду её складками и дефектами с пролиферацией фибробластов вокруг лигатур ипрорастанием соединительной ткани кровеносными капиллярами. Полотно имплантасморщено, с формированием хаотично ориентированных пучков из нитей. Вокруг шовныхнитей имеется типичная двуслойная капсула с преобладанием внутреннего слоя из клеток,характерных для экссудативной фазы воспаления. Выявлены относительно небольшиегигантские клетки инородных тел с небольшим количеством ядер.

Со стороны брюшинывыявлен аналогичный по составу клеточный инфильтрат, состоящий большей частью изфибробластов, гистиоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов с преобладанием фибробластови наличием активных макрофагов.На 30-е сутки у всех 6 животных спаечных сращений между внутренними органами,коллаген-полипропиленовым комплексом и срединным швом выявлено не было. Спаечныесращения между соседними органами также отсутствовали. Отмечены признаки умереннойрезорбции коллагеновой субстанции, особенно по её краям с частичным пролапсом краевсетчатого импланта по его периметру на 1-2 мм от линии швов.

Практически по всей остальнойплощади коллаген-полипропиленового комплекса выявлена интеграция сетчатого импланта вбрюшную стенку. Проникновения сальника между краем полипропиленового импланта ибрюшиной, характерного для клеевой фиксации, не выявляли.При микроскопии установлено, что на периферии коллаген-полипропиленовыхкомплексов процесс резорбции коллагеновой субстанции практически завершен. Там, гдерезорбция полностью не завершена, коллагеновая субстанция значительно деформирована иразрыхлена.

Отмечено умеренное смещение волокон импланта с формированием вокруготдельных нитей двухслойной соединительнотканной капсулы. Такая же капсула сформированавокруг шовных лигатур. Волокнистый слой капсулы импланта состоит из зрелой,высокоорганизованной плотной волокнистой соединительной ткани, в то время как клеточныйслой истончен и состоит в основном из фибробластов и многочисленных макрофагов,содержащих в своей цитоплазме мультивезикулярные тельца и фагосомы. Кровеносные сосудымикроциркуляторного русла в инфильтрате расширены за счет капилляров и собирательныхвенул. Преобладающее количество фибробластов над другими клеточными элементами винфильтрате свидетельствует о завершении экссудативной фазы воспаления и о пикепролиферативной фазы в данные сроки.9По результатам экспериментального исследования использование коллагеновойсубстанции показало свою эффективность в предотвращении спаечных сращений междуполипропиленовым имплантом и внутренними органами. Антиадгезивный эффект субстанциисохраняется не менее 30 суток после оперативного лечения, что достаточно для хорошейинтеграции полипропиленового импланта в переднюю брюшную стенку.

Антиадгезивныйэффект особенно выражен в зонах свободных от фиксирующего агента – в центральной частиколлагеновой субстанции ни у одного животного к 30 суткам не выявлено спаечных сращений.Спайки обнаружены лишь в зонах фиксации комплекса. Микроскопические исследованияпоказали обычную стадийность фаз воспаления в ответ на внедрение инородного агента.Происходила смена экссудативной фазы на пролиферативную с формированием плотнойволокнистой соединительной ткани к 30 суткам эксперимента и пропорциональнымуменьшением клеточных элементов. Выявлялась деградация коллагеновой субстанции за счетеё разволокнения и резорбции макрофагами.

Использование цианокрилатного клея дляфиксации коллаген-полипропиленового комплекса показало себя с негативной стороны –отмечено развитие спаечных сращений сальника с имплантом, а также недостаточно плотноеприлегание его к брюшине. При применении шовного полипропиленового материала полученыболее обнадёживающие результаты – выявлена менее выраженная воспалительная реакциятканей и практически полное отсутствие спаек. Учитывая наличие сращения сальника сфиксирующей нитью у одного животного, нами сделан вывод о целесообразности полногозакрытия шовных лигатур коллагеновой субстанцией при формировании комплекса вклинической практике.Клиническое исследованиеКлиническое проспективно-ретроспективное одноцентровое нерандомизированноеисследование выполнено с января 2013 по май 2017 года на базе кафедры экспериментальной иклинической хирургии медико-биологического факультета Российского НациональногоИсследовательского Медицинского Университета им.