Автореферат (Внутрибрюшинная пластика с использованием коллагеновой субстанции при вентральных грыжах (экспериментально-клиническое исследование))

На правах рукописиСивков Александр СергеевичВНУТРИБРЮШИННАЯ ПЛАСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМКОЛЛАГЕНОВОЙ СУБСТАНЦИИ ПРИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ(экспериментально – клиническое исследование)14.01.17 – хирургияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2017 г.Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательномучреждении высшего образования «Российский Национальный ИсследовательскийМедицинский Университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНаучный консультант:Доктор медицинских наук, профессор,зав.

кафедрой экспериментальной иклинической хирургии медикобиологического факультетаГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. ПироговаМинздрава РоссииГорский Виктор АлександровичОфициальные оппоненты:Доктор медицинских наук, профессоркафедры эндоскопической хирургиифакультета дополнительногопрофессионального образованияФГБОУ ВО МГМСУим. А.И. Евдокимова Минздрава РоссииБогданов Дмитрий ЮрьевичДоктор медицинских наук, профессор,главный специалист по хирургииЦДЗ ОАО "РЖД",заведующий операционным отделениемНУЗ «Научный клинический центр»ОАО РЖДЮрасов Анатолий ВладимировичВедущая организация:Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования «Пермский государственный медицинский университет имени академикаЕ.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииЗащита диссертации состоится «____» _______________ 201 года в __:__ часов назаседании диссертационного совета Д212.203.37 в РУДН по адресу: 117198, г.

Москва,ул.Миклухо-Маклая, д.6.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РУДН по адресу: 117198, г. Москва,ул.Миклухо-Маклая, д.6.Автореферат разослан «____» _______________ 201 года.Ученый секретарь диссертационного советаКандидат медицинских наук, доцентПерсов М.Ю.2Актуальность проблемыГрыжи передней брюшной стенки являются актуальной проблемой современногоздравоохранения. Имеющиеся ограничения в физической и социальной активности пациентов,высокий риск развития грозных осложнений определяют важность выбора способахирургической коррекции данной патологии.Распространенность грыж среди всех хирургических заболеваний составляет 3-4%,причём, не менее 25% из них занимают вентральные грыжи. Существенную долю средивентральных грыж имеют послеоперационные грыжи, что связано с увеличениемхирургической активности вследствие технического прогресса, а также с расширением спектравыполняемых абдоминальных операций.

Частота операций по поводу грыж – не менее 20% отвсех оперативных вмешательств. Существенного снижения количества операций за последние30 лет не отмечается (Саенко В.Ф.,2003; Тимошин А.Д.,2003, Тоскин К.Д.,1990; CrovellaF.,2008, Luijendijk R.,2000).Основной задачей в лечении пациентов с грыжами является поиск оптимальногоспособа хирургической коррекции с целью уменьшения уровня осложнений и количестварецидивов, снижения травматичности самой операции. Решение данной задачи приводит кулучшению качества жизни пациентов и снижению частоты послеоперационного хроническогоболевого синдрома.К сожалению, основная проблема хирургического лечения грыж передней брюшнойстенки остается актуальной до настоящего времени – полного отсутствия рецидивов не удаетсядостичь ни при одном способе пластики.

Большинство выполняемых в настоящее времяопераций сопровождаются неприемлемо высокой частотой рецидивов. Количество рецидивовпри пластике местными тканями, особенно у пациентов с большими и гигантскимипослеоперационными вентральными грыжами, составляет 27-67% (Burger J.,2004; Cassar K.,2002; Paul A.,1998; Wéber G.,2010). При использовании протезирующих материалов, частотарецидивов хотя и ниже в 1,5-2 раза (Cassar K.,2002; Wéber G.,2010), но зависит от способарасположения импланта по отношению к структурам передней брюшной стенки и можетдостигать 14-23% (de Vries Reilingh T.,2004; Rudmik L.,2006). Однако существенныхальтернатив использованию протезирующих материалов на настоящем этапе развитиягерниологии нет. В связи с этим, большинством отечественных и зарубежных хирурговиспользование протезирующих материалов принято за аксиому.По данным литературы, самый низкий уровень рецидивов наблюдается пригерниопластике с интраперитонеальным расположением протезирующего материала.

Частотарецидивов при таком виде герниопластики не превышает 6,4% (Bedi A.,2007; Hanna E.M.,2014;Huschitt N.,2006; Rudmik L.,2006). Плюсом этого метода герниопластики является отсутствиенеобходимости в дополнительной мобилизации тканей и, как следствие, существенноеснижение интраоперационной травмы по сравнению с другими способами (Benhidjeb T., 2008;Bezsilla J., 2010, Misiakos E., 2008).Ключевым моментом в использовании данного метода пластики является выборпротезирующего материала. Размещение в непосредственном контакте с органами брюшнойполости обычных полипропиленовых и полиэстеровых имплантов сопровождается рискомразвития кишечных свищей и интенсивным спайкообразованием (Leber G.,1998; Morin B.,2001;Moussi A.,2012; Pascual G.,2013, Sahoo M.,2013).

Положительные преимущества имплантов наоснове политетрафлюороэтилена для интраперитонеальной пластики нивелируются их высокойстоимостью и недостаточным прорастанием соединительной тканью при интеграции имплантав переднюю брюшную стенку (Burger J.,2006; Jacob D.,2012; Luijendijk R.,2000; Silva Е.,2009;Wood A.,2013). Полностью рассасывающиеся импланты на основе гликолида и L-лактида,полигликолиевой кислоты для интраперитонеальной пластики неприемлемы в связи с крайневысоким уровнем рецидивов после операции (Dayton M.,1986; Pans A.,1998).Вариантом, позволяющим решить данные проблемы, является применение имплантов сзащитными покрытиями.

Защитное покрытие позволяет отграничить органы брюшной полостина срок, достаточный для прорастания импланта соединительной тканью. Виды защитных3покрытий различны, результаты их использования сильно разнятся и требуют дальнейшихисследований (Alimoglu O., 2003; Burger J.,2006; Demir U.,2005; Duffy A.,2004; Shen Y.,2015). Внастоящее время одним из самых перспективных направлений в целях защиты органовбрюшной полости при интраперитонеальной герниопластике считается нанесениеколлагенового покрытия на полипропиленовые или полиэстеровые импланты (Colon M.,2011;Duffy A.,2004; Jacob B.,2007; Lamber B.,2013; Burger J.,2006).Учитывая сказанное, следует признать актуальным изучение антиадгезивныхвозможностей коллагена, характер тканевой реакции на него, исследование сроков егорезорбции при интраперитонеальном применении, а также возможные способы фиксацииимпланта и защитного покрытия из коллагена в брюшной полости.Цель исследованияИзучить в эксперименте и оценить в клинике возможностьколлагеновой субстанции для внутрибрюшинной пластики вентральных грыж.использованияЗадачи исследования1.Исследовать антиадгезивные возможности коллагеновой субстанции вэксперименте2.Изучить морфологические особенности интеграции коллагеновой субстанции вбрюшной полости3.Определитьнаиболееприемлемыйспособфиксацииколлагенполипропиленового комплекса к передней брюшной стенке4.Оценить непосредственные и отдаленные результаты внутрибрюшиннойгерниопластики с применением коллаген-полипропиленового комплекса.5.Провести сравнительный анализ количества осложнений и качества жизни убольных после внутрибрюшинной пластики с использованием коллаген-полипропиленовогокомплекса и сепарационной пластики передней брюшной стенки.Научная новизнаНа основании экспериментального исследования антиадгезивных способностейколлагеновой субстанции показана возможность ее использования в качестве защитногобарьера органов брюшной полости при контакте с полипропиленовыми имплантами.Проведена оценка морфологических изменений, происходящих в зоне коллагенполипропиленового комплекса в разные сроки эксперимента.

Определено время резорбцииколлагеновой субстанции в корреляции с интеграцией полипропиленового импланта впереднюю брюшную стенку.Экспериментально установлен оптимальный способ фиксации коллагеновойсубстанции к полипропиленовому импланту и брюшной стенке.С учётом данных экспериментального исследования разработана техникавнутрибрюшинной герниопластики с использованием коллагеновой субстанции иполипропиленового импланта.Проведена апробация и доказана клиническая эффективность внутрибрюшинногоразмещения коллаген-полипропиленового комплекса при герниопластике у больных свентральными грыжами.Практическая значимость работыПоказана эффективность коллагеновой субстанции как антиадгезивного защитногосредства, позволяющего избежать спаечных сращений полипропиленовых имплантов с4органами брюшной полости и исключить риск развития кишечных свищей привнутрибрюшинной герниопластике.Внедрена в клиническую практику, разработанная в эксперименте, оригинальнаятехника внутрибрюшинной герниопластики с использованием коллаген-полипропиленовогокомплекса.Обоснован шовный способ фиксации коллагеновой субстанции к матрицеполипропиленового импланта и самого коллаген-полипропиленового комплекса к брюшнойстенке.

Показаны серьезные недостатки клеевой фиксации данных структур.Применение способа внутрибрюшинной герниопластики позволяет сократить времяоперации и уменьшить ее травматичность по сравнению с традиционными сепарационнымипластиками.Использование коллагеновой субстанции способствует снижению стоимостипротезирующих материалов для внутрибрюшинной герниопластики.Положения, выносимые на защиту1.Операцией выбора у пациентов с вентральными грыжами являетсягерниопластика с интраперитонеальным расположением импланта, т.к.