Автореферат (Сравнительная оценка эффективности современных способов эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением), страница 3

В связи с малым количеством наблюдений – 22 пациента –при радиоволновом способе, с рецидивом у 9 (41%) больных, по сравнению сдругимиспособамиэндоскопическогогемостазапридальнейшемстатистическом анализе данный способ не учитывали.Общее количество рецидивов при всех видах гемостаза при ХЯЖотмечались у 39 (25,8%) больных, при ОЯЖ – у 37 (20,1%) больных, приОЯДПК – у 21 (19, 2%) пациента, при ХЯДПК – у 64 (20,7%) пациентов и приЯГЭА – в 1 (5,8%) случае.11Общее количество рецидивов при всех видах эндоскопического гемостазапри локализации источника язвенного кровотечения в кардиальном отдележелудка наблюдалось у 6 (23%) больных, в субкардиальном – у 1 (11,1%), втеле желудка – у 55 (21,4%), в области угла желудка – у 5 (41,6%), в антральномотделе – у 6 (25%), в пилорическом отделе – у 1 (5,5%), на передней стенкелуковицы 12 п. к. – у 41 (22%), на задней стенке луковицы 12 п.

к. – у 35(26,7%), на верхней стенке луковицы 12 п. к. – у 10 (14,2%), на нижней стенкелуковицы 12 п. к. – у 1 (8,3%), в области гастроэнтероанастомоза – у 1 (5,8%)пациента.Таким образом, наибольшее количество рецидивов, вне зависимости отспособов эндоскопического гемостаза, наблюдалось из хронических язвжелудка, с локализацией в области угла.Рецидивы кровотечений наблюдали:– у 23 (13,9%) больных – при размере язвенного дефекта до 5 мм;– в 52 (20,6%) случаях – от 6–10 мм;– у 33 (22,1%) больных – от 11–15 мм;– у 16 (25%) больных – от 16–20 мм;– у 19 (24%) больных – от 21–25 мм;– у 7 (29,1%) больных – от 26–30 мм;– в 12 (32,4%) случаях – при язвенных дефектах более 31 мм.Нами не была выявлена статистическая достоверность по частотевозникновения рецидивов при сравнении способов эндоскопическогогемостаза, в зависимости от размера язвенных дефектов (p > 0,05).Общее количество рецидивов при F-IА отмечалось у 34 (38, 2%) больных,при F-IВ у 50 (22,7%), при F-IIА у 47 (18, 2%), при F-IIВ у 28 (16,3%), при F-IIСу 3 (9%) больных.Распределение количества рецидивов кровотечения зависит (см.

Таблицу2) от способа эндоскопического гемостаза и классификации по Forrest.Сравнивая (по общему количеству рецидивов при всех видахэндоскопического гемостаза) группу Forrest I (А и В) и группу Forrest II (А и В),выявили, что количество рецидивов при Forrest I (А и В) статистически быловыше, чем при Forrest II (А и В) (p < 0,05). Также отмечалось большееколичество рецидивов при кровотечении F-IA, чем при кровотечении F-IB(p < 0,05).При активном кровотечении Forrest I (A и В) статистически достоверновыявлена большая эффективность в профилактике рецидивов послеприменения комбинированного гемостаза относительно других способов(p < 0,05).12Таблица 2 – Частота возникновения рецидива кровотечения (РК) в зависимостиот способа гемостаза и интенсивности кровотечения (по Forrest)Способ гемостазаForrestИнъекционныйАПКРадиоволновойКомбинированныйВсегоnКол-воРК (%)nКол-воРК (%)nКол-воРК (%)nКол-воРК (%)nКол-воРК (%)IА199 (47,3%)3817 (44,7%)74 (57,1%)254 (16%)8934 (38, 2%)IВ5314 (26,4%)10225 (24,5%)21 (50%)6310 (15,8%)22050 (22,7%)IIА9117 (18,6%)11621 (18,1%)52 (40%)457 (15,5%)25747 (18, 2%)IIВ559 (16,3%)8113 (16%)62 (33,3%)294 (13,7%)17128 (16,3%)IIС91 (11,1%)212 (9,5%)2–1–333 (9%)Всего22750 (22%)35878 (21,7%)229 (41%)16325 (15,3%)770162 (21%)Примечание: р= 0,052172 (χ2 по методу Пирсона), различие статистически значимо прир < 0,05.В то же время, при состоявшемся кровотечении Forrest II (А и В)статистически нами не была выявлена взаимосвязь частоты возникновениярецидивов кровотечения в зависимости от применяемых способов гемостаза(p > 0,05).Количество рецидивов, оцененных по СПРК при 11–18 баллах,отмечалось у 67 (12,6%) больных, при 19 баллах и более – у 95 (43,1%)больных.

При сравнении способов эндоскопического гемостаза намистатистически не выявлена зависимость частоты возникновения рецидивакровотечения от баллов по СПРК (p > 0,05).Количество рецидивов, оцененных по тяжести состояния по шкале SAPSII при 5–8 баллах, отмечалось у 6 (4, 2%) больных, при 9–12 – у 19 (10,1%), при13–16 – у 17 (21,7%), при 17–20 – у 53 (32,3%), при 21 и более баллах – у 67(33,6%) пациентов.При сравнении способов эндоскопического гемостаза нами не былавыявлена зависимость частоты возникновения рецидива кровотечения оттяжести состояния больного по шкале SAPS II (p > 0,05).Таким образом, анализируя вышеизложенное, можно утверждать, что приактивном кровотечении Forrest I (A и В) с целью профилактики рецидивовкровотечениякомбинированныйгемостазобладаетнаибольшейэффективностью по сравнению с другими способами эндоскопическогогемостаза (p < 0,05).

При состоявшемся кровотечении Forrest II (А и В) ни одиниз способов эндоскопического гемостаза с целью профилактики рецидивов поэффективности не уступает друг другу (p > 0,05).13Статистически нами не выявлена разница по количеству рецидивов присравнении различных способов эндоскопического гемостаза в зависимости отхарактера (острая или хроническая), локализации язвенного дефекта иисточника кровотечения, размера язвы, вероятности рецидива по СПРК итяжести состояния пациента по шкале SAPS II (p > 0,05).Повторный эндоскопический гемостаз как альтернативахирургическому лечению у больных с язвеннымигастродуоденальными кровотечениямиУ 162 больных с признаками рецидива кровотечения эффективныйповторный гемостаз выполнен 122 (75,3%) пациентам, 40 (24,7%) пациентовбыли прооперированы в связи с неэффективным повторным гемостазом или всвязи с крайне высоким риском рецидива кровотечения.Из 40 пациентов – 22 (55%) пациента были оперированы в неотложномпорядке, 18 (45%) больных были оперированы в срочном порядке.

Из 162пациентов с признаками рецидивного кровотечения умерло 46 (28,3%)больных, при этом 18 (45%) из 40 больных умерли после проведенияоперативного вмешательства, 28 (23%) из 122 больных – после проведенияразличных способов эндоскопического гемостаза.Сравнительный анализ эффективности способов эндоскопическогогемостаза при рецидивных язвенных кровотеченияхВсем 162 больным, с возникшими в клинике рецидивнымикровотечениями, было проведено повторное эндоскопическое исследование. Впроцентном отношении эффективность инъекционного способа составила 52%,АПК – 83,3%, радиоволнового – 78%, КЭГ – 96%. Летальность в данной группебольных составила 23%.Эффективность различных способов гемостаза при рецидивекровотечения представлена в Таблице 3.При статистическом анализе мы выяснили, что комбинированныйгемостаз достоверно обладает большей эффективностью только при сравнениис инъекционным способом (p < 0,05).

При сравнении КЭГ с АПКстатистическая достоверность превосходства по эффективности получена небыла.14Таблица 3 – Эффективность различных способов гемостаза при рецидивекровотеченияКол-во больныхс рецидивомЭГ эффективен(%)Умерло больных послеэндоскопического гемостазаИнъекционный5026 (52%)13АПК7865 (83,3%)10Радиоволновой97 (78%)3Комбинированный2524 (96%)2Всего162122 (75,3%)28Способ гемостазаПримечание: р = 0,053382 (χ2 по методу Пирсона), различие статистически значимо прир < 0,05; ЭГ – эндоскопический гемостаз.Повторный эндоскопический гемостаз при рецидивных язвенныхкровотечениях как альтернатива оперативному вмешательствуПри сравнительной оценке результатов лечения больных в зависимостиот выбранной тактики (операция или эндоскопический гемостаз) мы выяснили,что большее количество летальных исходов наблюдалось после оперативноговмешательства – умерло 18(45%) человек, чем после применения повторных (ав некоторых случаях неоднократных) попыток эндоскопического гемостаза –умерло 28 (23%) больных (p < 0,05).Непосредственные результаты изучения эффективности гемостаза,оперативной активности и летальности представлены в сводной Таблице 4.Таблица 4 – Эффективность гемостаза и оперативная активность прирецидивных кровотеченияхЛечебная тактика при рецидивеАктивная (операция)Повторный эндоскопический гемостазКол-во больныхс рецидивамиУмерло (%)Умерло от остройкровопотери (%)4018 (45%)5 (27,7%)12228 (23%)3 (10,7%)Примечание: р = 0,028083 (χ по методу Пирсона), различие статистически значимо прир < 0,05.2При тяжести состояния больного по шкале SAPS II при 13–16 баллахпосле проведения повторного эндоскопического гемостаза летальных исходовне отмечалось, после операции из 9 пациентов умер 1 (11,1%) человек, при 17–20 баллах после эндоскопического гемостаза из 41 пациентов умерло 6 (14,6%)человек, после операции из 12 пациентов умерло 5 (41,6%) человек, при 20 иболее баллах после эндоскопического гемостаза из 51 пациентов умерло 22(43,1%) человека, после операции из 16 пациентов умерло 12 (75%) человек.15Результаты изучения летальности в зависимости от выбранной тактики иSAPS II представлены в сводной Таблице 5.Таблица 5 – Результаты лечения (летальность) в зависимости от выбраннойтактики и SAPS IIТактика леченияБалл SAPS IIПовторный эндоскопическийгемостазАктивная (операция)Кол-во больных(%) летальностиКол-во больных(%) летальности5–86(0%)––9–1216(0%)3(0%)13–168(0%)91 (11,1%)17–20416 (14,6%)125 (41,6%)≥ 205122 (43,1%)1612 (75%)Всего12228 (23%)4018 (45%)Примечание: р = 0,020543 (χ2 по методу Пирсона), различие статистически значимо прир < 0,05.При сравнении количества летальных исходов в зависимости отвыбранной тактики и тяжести состояния пациентов по шкале SAPS II мывыяснили, что с увеличением тяжести состояния больных статистическидостоверно увеличивается и летальность, достигая 75% при активной тактике и43,1% при использовании повторного эндоскопического гемостаза (p < 0,05).Таким образом, результаты нашего исследования показывают, чтонаибольшей эффективностью для остановки рецидивного кровотечения КЭГобладает только по сравнению с инъекционным способом.