Автореферат (Сравнительная оценка эффективности современных способов эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением)

На правах рукописиПЕТУХОВВячеслав АнатольевичСРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВРЕМЕННЫХСПОСОБОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХС ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ ЯЗВЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ14.01.17 – хирургияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 20172Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской хирургиифедерального государственного автономного образовательного учреждениявысшего образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН).Научный руководитель:ЛЕБЕДЕВ Николай Вячеславович, доктор медицинских наук, профессоркафедры факультетской хирургии, федеральное государственное автономноеобразовательное учреждение высшего образования «Российский университетдружбы народов».Официальные оппоненты:КОРЖЕВА Ирина Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедрыэндоскопии, федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждение дополнительного профессионального образования «Российскаямедицинская академия непрерывного профессионального образования»Министерства здравоохранения Российской Федерации;ЛИПНИЦКИЙ Евгений Михайлович, доктор медицинских наук, профессоркафедры хирургии, федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образования Первый Московский государственныймедицинскийуниверситетимениИ.

М. СеченоваМинистерстваздравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).Ведущаяорганизация:федеральноегосударственноебюджетноеобразовательное учреждение высшего образования «Российский национальныйисследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова»Министерства здравоохранения Российской Федерации.Защита состоится «15» января 2018 года в ______ на заседаниидиссертационного совета Д 212.203.37 на базе федерального государственногоавтономного образовательного учреждения высшего образования «Российскийуниверситет дружбы народов» Министерства образования и науки РоссийскойФедерации. 117198, г.

Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российскогоуниверситета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6) ина сайте http://dissovet.rudn.ru/.Автореферат разослан «_____» _______________ 2017 г.Ученый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наукПерсов Михаил Юрьевич3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияЛечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями насегодняшний день остаётся одной из сложных проблем ургентной хирургии(Антонов О.

Н. и соавт., 2014; Гулов М. К. и соавт., 2015).В настоящее время одним из основных методов диагностики, остановки ипрофилактикирецидиваязвенныхкровотеченийостаетсяэзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (Лебедев Н. В. и соавт., 2010; ЕрмоловА. С. и соавт., 2012; Володченко Н. П. и соавт., 2014; Prabhu N. C.

et al., 2015).Данный метод не только позволяет выявить источник кровотечения,определить его интенсивность, но и провести окончательный или временныйгемостаз, оценить степень его надежности и прогнозировать возможностьрецидива кровотечения (Новиков А. И., 2012; Levin D. A. et al., 2012).На сегодняшний день существуют различные методы эндоскопическогогемостаза, но до конца остается нерешенным вопрос о клиническойэффективности применяемых методов, как для остановки кровотечения, так идля профилактики его рецидива (Кубышкин В. А. и соавт., 2013; СтепановЮ.

М. и соавт., 2014; Rana S. S. et al., 2012).Послепроведенияэндоскопическогогемостазакровотечениерецидивирует в 15–35% случаев (Lu Y. et al., 2014; Kim K. B. et al., 2014), приэтом летальность достигает 30–40% (Вачев А. Н. и соавт., 2010; КондратенкоП. Г.

и соавт., 2010).Летальность при операциях, выполненных на высоте кровотечения,достигает 50% и выше (В. А. Ступин и соавт., 2013; Plaza Santos et al., 2012).Высокая послеоперационная летальность, отсутствие единых взглядов на выборспособа эндоскопического гемостаза и недостаточно изученная ихэффективность побудили нас провести анализ собственного опытаэндоскопических вмешательств и выполнить сравнительную статистическуюоценку способов эндоскопического гемостаза и результатов лечения даннойкатегории больных.Степень разработанности темы исследованияВ настоящее время существуют различные способы эндоскопическогогемостаза, а также их сочетания, применяемые при язвенномгастродуоденальном кровотечении и их рецидивах, обладающие достаточновысокой степенью эффективностью, но все же нет единого мнения опреимуществе того или иного способа эндоскопического гемостаза и ихкомбинаций, а также до конца не решен вопрос, какой из способовэндоскопического гемостаза наиболее целесообразно применять при различнойстепени интенсивности кровотечения.4В последнее время всё чаще используют комбинированныйэндоскопический гемостаз, по мнению ряда авторов обладающий наиболеенадежным гемостатическим эффектом и заключающийся в последовательномприменение инъекционного и различных вариантов термокоагуляционногогемостаза (Кондратенко П.

Г. и соавт., 2014; Самарцев В. А. и соавт., 2015;Hwang J. H. et al., 2012).В нашем диссертационном исследовании мы статистически доказалинаибольшую эффективность применения комбинированного эндоскопическогогемостаза (сочетание инъекционного способа и аргоноплазменной коагуляции(АПК), как для надежной остановки активного язвенного гастродуоденальногокровотечения, так и для профилактики его рецидива, а также статистическидоказали снижение летальности при рецидиве язвенного кровотечения послеприменения повторного эндоскопического гемостаза в отличии отоперативного вмешательства.

Все вышеперечисленное обуславливает высокуюактуальность нашего диссертационного исследования.Цель исследования: повышение качества неотложной медицинскойпомощи у больных с гастродуоденальным кровотечением язвенного генезапутемрациональногоприменениясовременныхвозможностейэндоскопического гемостаза.Задачи исследования:1.

Изучить влияние патогенетических, морфометрических и клиническихфакторов на достижение эффективного эндоскопического гемостаза и навероятность развития рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения(по системе прогноза рецидива кровотечения – СПРК), тяжести состояниябольного (по Simplfied Acute Physiological Score (SAPS II).2. Провести сравнительный анализ известных способов эндоскопическогогемостаза у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением попоказателю «безрецидивности».3. Провести сравнительный анализ исходов эндоскопического гемостаза инеотложныххирургическихвмешательствпоповодурецидивовгастродуоденального язвенного кровотечения.Научная новизнаПроведен сравнительный статистический анализ частоты возникновениярецидивакровотеченияпослеприменениякомбинированногоэндоскопического гемостаза при активном Forrest I (A и В) и состоявшемсякровотечении Forrest II (А и В). Анализирована статистическая значимостьразличных факторов в частоте возникновения рецидива кровотечения приразличных способах эндоскопического гемостаза.

Выполнен сравнительныйстатистический анализ и оценка эффективности комбинированного способа5эндоскопического гемостаза с другими способами эндоскопического гемостазапри рецидивных кровотечениях. Произведен сравнительный статистическийанализ результатов лечения больных при рецидивах кровотечения послеповторного (неоднократного) использования эндоскопического гемостаза ипосле оперативного лечения.Статистически доказано, что наименьшая частота возникновениярецидивов при активном кровотечении Forrest I (A и В) отмечалась послеприменения комбинированного эндоскопического гемостаза (КЭГ) посравнению с другими способами эндоскопического гемостаза.

Присостоявшемся кровотечении Forrest II (А и В) статистически не выявленопреимущество КЭГ относительно других способов гемостаза.Статистически доказано, что комбинированный эндоскопическийгемостаз при рецидивах кровотечения достоверно обладает большейэффективностью только при сравнении с инъекционным способом гемостаза.Доказано,чтолетальностьпослевыполненияповторногоэндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения статистическидостоверно ниже, чем после выполнения оперативного вмешательства.Практическая значимостьСравнительная оценка различных способов эндоскопического гемостазапри первично диагностированном активном кровотечении Forrest I (A и B)выявила наибольшую эффективность комбинированного эндоскопическогогемостаза в профилактике возникновения рецидива язвенного кровотечения.Прирецидивекровотечениякомбинированныйгемостазпоэффективности имеет преимущество только при сравнении с инъекционнымспособом.Повторный эндоскопический гемостаз является реальной альтернативойоперативному лечению, особенно у соматически тяжёлых больных.Применение при рецидивах кровотечения повторного эндоскопическогогемостаза достоверно снижает общую летальность с 45% до 23% по сравнениюс оперативным вмешательством.Положения, выносимые на защиту1.