Автореферат (Сравнительная оценка эффективности современных способов эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением), страница 2

При активном кровотечении наиболее надежным и эффективнымспособом первичного эндоскопического гемостаза является комбинированныйспособ.2. Повторный эндоскопический гемостаз у больных с рецидивомязвенного кровотечения ведет к снижению летальности по сравнению соперативным вмешательством, особенно у соматически тяжелых больных.6Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены впрактику кафедры факультетской хирургии РУДН на базе хирургическихотделений ГКБ № 64.Апробация работы.

Материалы и основные положения работыдоложены и обсуждены на I Российском конгрессе с международным участием«Неотложная эндоскопия» (Москва, 6–7 декабря 2012 г.), на V конгрессемосковских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическаяпомощь» (Москва, 21–22 мая 2013 г.), на Межведомственной научнопрактической конференции (Москва, 2013 г.), на конференции молодых ученых«Виноградовские чтения» (Москва, 2013 г.) и на заседаниях кафедры хирургииРУДН совместно с хирургами ГКБ № 64. Апробация диссертации состоялась наобъединенном заседании кафедры факультетской хирургии РУДН исотрудников ГКБ № 64.Публикациярезультатовисследования.Порезультатамдиссертационного исследования было опубликовано 8 печатных работ (3публикации – в российских рецензируемых научных журналах,рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатовдиссертации на соискание учёной степени кандидата наук).Объем и структура работы. Диссертация содержит 110 страницмашинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы.

Иллюстративный материалдиссертации составляют 9 рисунков и 16 таблиц. Библиография диссертациивключает 288 источников, из которых 127 отечественных и 161 иностранныхисточников.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследования больных с язвеннымгастродуоденальным кровотечениемРабота выполнена на кафедре факультетской хирургии РУДН на базе ГКБ№ 64 г. Москвы. За период с 2001–2014 гг. в клинике находились на лечении1360 больных с диагнозом: язвенное гастродуоденальное кровотечение. Из 1360больных, поступивших с язвенным гастродуоденальным кровотечением, 770(56,6%) пациентам были определены показания для проведенияэндоскопического гемостаза. У 590 (43,4%) больных показаний к проведениюэндоскопического гемостаза не выявили в связи с крайне низким рискомрецидива кровотечения при Forrest IIC или при отсутствии признаковперенесенного кровотечения при Forrest III.

Из 770 пациентов: женщин – 278(36,1%); мужчин – 492 (63,9%). Возраст пациентов: 15–97 лет (средний возраст59,5 ± 17,2 года). Преобладали пациенты старше 40 лет – 649 (84,2%), в7возрастных группах до 70 лет – большинство мужчин, в группе старше 70 лет –большинство женщин.Язвенный анамнез выявлен у 134 (17,4%) пациентов. Длительностьязвенного анамнеза: от 1 года до 46 лет.

Гастродуоденальное кровотечениехарактеризовалось следующими основными клиническими признаками:– рвота «кофейной гущей» – у 251 (32,6%) больных;– дегтеобразный кал (мелена) – у 388 (50,4%) пациентов.Остальные больные – 131 (17%) – предъявляли жалобы на слабость,снижение артериального давления, болевой синдром различного характера вбрюшной полости и т. д.Объективную оценку тяжести состояния больных проводили на базешкалы SAPS II, основывающейся на бальной оценке различныхфизиологических показателей человека и вероятности летального исхода.Тяжесть состояния больных – от 20 до 29 баллов, всего 360 (46,7%) больных,летальность при этом достигала 21,1%; при количестве баллов от 10–19 у 305(39,6%) больных летальность достигала 11,4%; при количестве баллов от 30–39у 21 (2,7%) больного летальность достигала 47,6%; при количестве баллов от40–49 у 9 (1, 2%) больных летальность достигала 55,5%; при количестве балловболее 50% у 3 (0,4%) больных летальность составляла 66,6%.В Таблице 1 дано распределение больных согласно тяжести состояния,которое оценивается по шкале SAPS II.Таблица 1 – Распределение больных по тяжести состояния по шкале SAPS IIБаллы по SAPS IIКоличество больныхКоличество летальныхисходовДо 1072–10–1930535 (11,4%)20–2936076 (21,1%)30–392110 (47,6%)40–4995(55,5%)≥5032 (66,6%)Всего770128 (16,6%)Определение вероятности рецидива кровотечения у больных сгастродуоденальным язвенным кровотечением проводили по СПРК.Эндоскопическое исследование проводили всем больным в течениепервого часа от момента поступления.

Эндоскопический гемостаз был проведен8770 (56,6%) пациентам из 1360 поступивших. Оценку язвенного кровотеченияпроводили в соответствии с эндоскопической классификацией J. Forrest (1974),согласно которой с признаками F-IA диагностировано – у 89 (11,5%) больных,F-IB – у 220 (28,6%), состоявшееся кровотечение: F-IIA – у 257 (33,4%), F-IIB –у 171 (22, 2%), F-IIC – у 33 (4,3%) больных. У 590 (43,3%) больных показаний кпроведению эндоскопического гемостаза не выявили.Кровотечения из язвенных дефектов желудка наблюдали – у 335 (43,5%)больных, из язв луковицы двенадцатиперстной кишки – у 418 (54,3%) больных,из язвенных дефектов желудка – у 335 (43,5%) больных, из язв в областигастроэнтероанастомоза и культи желудка – у 17 (2, 2%) больных.Кровотечения возникали из острых язв желудка – у 184 (24%) больных, изострых язв двенадцатиперстной кишки – у 109 (14%). Источник кровотеченияпри хронических язвах в желудке наблюдали – у 151 (20%) пациента, вдвенадцатиперстной кишке – у 309 (40%).

Язвы гастроэнтероанастомозаопределялись у 17 (2%) пациентов. При локализации язвы в луковицедвенадцатиперстной кишки источник кровотечения располагался на переднейстенке – у 186 (24,1%) больных, при локализации в желудке источникомкровотечения являлась малая кривизна тела желудка – у 256 (33, 2%) больных.Эндоскопический гемостаз был выполнен 770 больным. При проведенииэндоскопического гемостаза для остановки кровотечения использовалиаргоноплазменную коагуляцию у 358 (46,6%) больных, инъекционный способприменяли у 227 (29,5%) пациентов, радиоволновое воздействие – у 22 (2,8%)больных, комбинированный способ – у 163 (21,1%) пациентов.Анализ клинического материала основывался на изучении следующихпоказателей: пол, возраст, соматическое состояние, результаты лабораторныхисследований.

По шкале SAPS II проводилась объективная оценка тяжестисостояния больных. Оценку состояния гемодинамики давали на основе данныхартериального давления, частоты сердечных сокращений. Проводили подсчетшокового индекса (отношение частоты сердечных сокращений ксистолическому давлению) для определения величины кровопотери. Проводилиисследование клинического и биохимического анализов крови. Для оценкицентральной и периферической гемодинамики определяли центральноевенозное давление.Эндоскопический гемостаз проводился с помощью следующих способов:инъекционный, радиоволновая коагуляция, аргоноплазменная коагуляция,комбинированный способ (синтез инъекционного способа и аргоноплазменнойкоагуляции).При инъекционном способе использовали различные препараты (0,005%й раствор адреналина, 0,5%-й или 1%-й этоксисклерол, 70˚-й раствор этилового9спирта), вводимые с помощью металлического инъектора фирмы «Olympus» с 4мм выдвижной иглой в область патологического субстрата.При радиоволновом способе применялся радиохирургический аппарат«Surgitron» фирмы Ellman International: частота радиоволн в диапазоне FM 3,8–4,0 МГЦ; 4 режима работы в зависимости от выходной формы волны (разрез,разрез + коагуляция, коагуляция, фульгурация), используемые в зависимости отинтенсивности кровотечения.Для АПК использовали аппарат JСС 300 «ERBE» с гибким зондомаппликатором, имеющим длину 2,2 м, диаметр 2,3 мм.Комбинированный способ заключался в первоначальной инфильтрациипаравазальной и периульцерозной зон введением сосудосуживающихпрепаратов или склерозантов (раствор адреналина, этоксисклерол, 70˚-йраствор этилового спирта) в подслизистый слой стенки органа, отступив на 1-2мм от источника геморрагии, с последующей дополнительной обработкойисточника кровотечения АПК.Для эндоскопического исследования верхних отделов желудочнокишечного тракта использовали гастродуоденоскопы фирмы «Olympus»(операционный GIF-1TQ160 с диаметром инструментального канала 3,8 мм,GIF-Q40, GIF-XQ40 со стандартным инструментальным каналом диаметром 2,8мм, GIF-Q150, GIF-Q180).Всем больным после успешно выполненного эндоскопического гемостазапроводиливосполнениекровопотери,комплекспротивоязвенной,гемостатической и эрадикационной терапии, динамическую ЭГДС.

В качествеантисекреторной терапии использовали ингибиторы протонной помпы.Для статистической обработки применяли соответствующие функцииMicrosoft Excel 2003 и программы Statistica 6.0 (Stat Soft Inc., USA).Рецидив язвенного кровотечения в стационаре после выполненияразличных способов эндоскопического гемостаза был отмечен у 162 (21%) из770 больных. Количество больных, которым проводился инъекционныйгемостаз составляло 227 человек, рецидив кровотечения отмечался у 50 (22%)больных, АПК проводилась 358 больным, рецидив отмечался у 78 (21,7%)больных, радиоволновой гемостаз проводился 22 пациентам, рецидивнаблюдался у 9 (41%) больных, комбинированный гемостаз выполнен 163пациентам с рецидивом у 25 (15,3%) больных.Из 770 пациентов рецидивы развились у 100 (61,8% от общего количествамужчин) мужчин и 62 (38,2% от общего количества женщин) женщин.Рецидивные кровотечения имели следующие источники:– хроническая язва двенадцатиперстной кишки (ХЯДПК) у 64 больных(20,7% от общего количества пациентов с ХЯДПК);10– хроническая язва желудка (ХЯЖ) у 39 пациентов (25,8% от всехрецидивных кровотечений с ХЯЖ);– острая язва желудка (ОЯЖ) у 37 больных (20,1% от всех рецидивныхкровотечений с ОЯЖ);– острая язва двенадцатиперстной кишки (ОЯДПК) у 21 пациента (19,2%от всех рецидивных кровотечений с ОЯДПК);– язва гастроэнтероанастомоза (ЯГЭА) у 1 пациента (5,8% от всехрецидивных кровотечений из ЯГЭА).Наибольшую частоту рецидивных кровотечений, как мы выявили, даютхронические язвы (двенадцатиперстной кишки и желудка).При рецидивах из язв двенадцатиперстной кишки чаще рецидивировалиязвы, расположенные по задней стенке – 35 (26,7%) случаев из 131, передней –41(22%) из 186, верхней – 10 (14,2%) из 70, нижней – 1 (8,3%) из 12 случаев.При рецидивах из язв желудка чаще рецидивировали язвы,расположенные в области угла – 5 (41,6%) из 12, в антральном отделе – 6 (25%)из 24, в кардиальном отделе – 6 (23%) из 26, в теле желудка – у 55 (21,4%) из256, в субкардии – 1 (11,1%) из 9, из язв гастроэнтероанастомоза – в 1 (5,8%) из17 случаев.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯЭндоскопический гемостаз у больных в профилактикевозникновения рецидива язвенногогастродуоденального кровотеченияСтатистически нами было проанализировано влияние различныхспособов эндоскопического гемостаза на частоту возникновения рецидиваязвенного кровотечения в зависимости от характера (острая или хроническая),локализации язвы и источника кровотечения, размера язвенного дефекта,интенсивности кровотечения по Forrest, вероятности рецидива кровотечения поСПРК, тяжести состояния больного по шкале SAPS II (метод Пирсона,критерий χ2; точный критерий Фишера – при получении статистическизначимой разницы).