Диссертация (Экспериментальное обоснование возможности применения 68Ga - цитрата для визуализации воспалительных процессов методом позитронно-эмиссионной томографии), страница 6

I. – хроническая нейроартропатия (стопа Шапко), II. – остеомиелит с доказанныминфекционным очагом. Отчетливо визуализируется деструкция костной и отек мягкихтканей (Заимствовано из Tan P.L., 2007).Рентгенологические исследования могут быть полезны для индикациикостнойдеструкции,признакамикоторойявляются:фокальныеилираспространенные очаги остеопении (снижения плотности костной структуры)прилежащей к язве кости, дефект (узурация) кортикального слоя кости,31периостальные наслоения, сочетания зон остеопении и остеосклероза,секвестрация кости, воспалительная реакция (отек) со стороны мягких тканей,прилежащих к зоне костной деструкции, наличие свищевого хода (Dinh M.T. etal., 2008).

Солощенко А.П. и Карташов В.М. в своей статье собрали наиболееинтересные случаи визуализации деструкции позвоночника, связанной стуберкулезным спондилитом (рис.), для которого характерна излишняякальцинация (Солощенко А.П., Карташов В.М., 2010).Приведенные данные в статье Дьячковой и др. показывают, что наряду свыявленными на рентгенограмме и подтвержденными при КТ признакамихронического остеомиелита, компьютерная томография позволяет с большейточностьюопределятьобъемихарактерпоражениявсехструктур,вовлеченных в остеомиелитический процесс.

Также КТ дает возможностьдиагностики изменений в мягких тканях конечности при хроническомостеомиелите (Дьячкова Г.В. и др., 2003).Однако поставить диагноз пациенту лишь по анализу полученных МР-,КТ-изображений, рентгенограмм практически невозможно – визуализациявоспалительного процесса не является его диагнозом. Для постановки диагноза,как отмечалось ранее, необходимо иметь полный анамнез патологическогопроцесса,подтверждающийсямножествомдругихмедицинскихилабораторных мероприятий. В случаях диагностики остеомиелита и другихдеструктивных нарушений кости гистологическое исследование образцовкостной ткани является «золотым стандартом». Такое исследование лишенонедостатков, в отличие от микробиологических исследований, связанных спогрешностямизаборамикроорганизмами,материалаиколонизирующимиконтаминациирануиобразцовкожнымикостисапрофитами(Elamurugan T.P.

et al., 2011). Поэтому Дмитриенко А.А. в своей обзорнойстатье дает правильное заключение, что решение проблемы гнойныхосложнений требуют применения комплекса обследований. Сопоставлениеклинических, инструментальных методов с результатами микробиологическогои гистологического исследований позволяют с наибольшей точностью32установить диагноз и выбрать верную стратегию лечения данной категориипациентов (Дмитриенко А.А. и др., 2014).Визуализация с помощью рентгенографии и тем более компьютернойтомографии не ограничена исследованиями патологий костной ткани.Существуют публикации о диагностике туберкулеза легких с помощьюкомпьютерной томографии (Suchet I.B., Horwitz T.

A., 1992; Климов С.В. и др.,1999; Moore E.H., 1993). Fayad L.M. et al., отмечали в своей статье о пользе КТдля визуализации различных воспалительных процессов мягких тканей у ВИЧинфицированных наркоманов (Fayad L.M. et al., 2007). Также КТ может бытьполезна в диагностике перикардита в различных фазах его развития (МанафовС.С. и др., 2009).Фонографические, или ультразвуковые, исследования являются болеепопулярной процедурой, чем МРТ- или КТ-исследования, в силу своейбольшей доступности. УЗИ воспалительных процессов заключается виндикации и локализации патологического очага за счет гипо- (повышенноесодержание жидкости экссудата) или гиперэхогенности (плотные образования,выоская концентрация белков и жиров) пораженной ткани.

Спектр УЗИдиагностируемых воспалительных заболеваний очень широкий. К примеру, какотмечается в статье Дубовой Е.А., при УЗИ пациентов с холециститомопределяется увеличенный гипоэхогенный желчный пузырь с утолщеннымистенками, который чаще всего четко дифференцируется от окружающей тканипечени, особенно при осложнениях, связанных с жировым гепатозом. Вполости желчного пузыря визуализируют гиперэхогенные конкременты (какмножественные, так и единичные), возможно наличие осадка (Дубова Е.А. идр., 2009).33Рисунок 5. УЗ-изображение желчного пузыря с утолщенными стенками и крупнымконкрементом в его полости (заимствовано из Дубова Е.А.

и др., 2009).Также, в контексте внутренних воспалительных процессов и ихликвидации, УЗИ получило широкое применение, как метод для контролямалоинвазивного хирургического вмешательства, так как, несмотря насовременные успехи полостной хирургии при патологии органов брюшнойполости,неизбежноувеличиваетсявероятностьихинфицирования(панкреонекроз, перфорации ЖКТ, травматические повреждения) и гнойныхосложнений, в частности, абсцессов. Согласно диссертации Темеровой Н.В., укаждого 7-10 оперированного пациента наблюдаются послеоперационныеосложнения (Темерова Н.В., 2005).

Являясь осложнением того или иногозаболевания, инфицированное жидкостное образование брюшной полостиможет привести к вторичному, «добавочному» осложнению – развитиюпатологического сообщения (фистулы) полости образования с прилегающимиорганами, что, естественно, усложняет как диагностическую, так и лечебнуюзадачу (Мизандари М.Г. и др., 2008).

Поэтому уменьшение травматичностихирургического лечения различных заболеваний, а именно малоинвазивныевмешательства (использование пункционно-дренажного метода) под контролемУЗИ становится все более актуальной проблемой (Иванов В.А. и др., 2007).Такойподходуспешноприменяетсядляэвакуациивнутрибрюшныхпатологических скоплений экссудата, санации послеоперационных абсцессовбрюшнойполости.СогласноданнымстатьиВасильевойМ.А.,посравнительному исследованию УЗИ и КТ, ультразвуковое исследование34послеоперационной области с учетом клинико-анамнестических данных в 84,6%случаевпозволяетдостоверноустановитьналичиеотграниченногопослеоперационного перитонита (Васильева М.А., Пензина А.О., 2013).Рисунок 6.

I. – КТ изображение брюшной полости с пероральным контрастированиемтолстой кишки (аксиальные проекции). Определяется инфильтрат в малом тазу (обозначенстрелками). II. – УЗИ того же пациента. В обоих случаях диагностирован перитонит.Визуализируется плотный инфильтрат c неоднородной структурой. Пациентудиагностирован перитонит (заимствовано из Васильева М.А. и др., 2013).В литературе встречаются доклинические исследования по контрастнойультразвуковойвизуализациивоспаленийспомощьюлипидныхмикропузырьков (Linder J.R. et al., 2000). Обладая более высоким акустическимсопротивлением и, как следствие, повышенной эхогенностью, липидныеструктуры позволяют приборам регистрировать большие амплитуды сигнала.За счет высокой адгезивной способности моноцитов и нейтрофилов, введенныевнутривенно липосомы максимально быстро связываются с лейкоцитами,используя их для дальнейшей доставки в очаги воспаления.

Несмотря на то, чтов следующие часы многие микропузырьки фагоцитируются в пределах сайтавоспаления, они остаются акустически активными (Klibanov A.L. et al., 2006).Linder et al., в своих исследованиях продемонстрировали данный феномен намышах лини C57BL/6 с моделью почечной ишемии. Гемостаз в почкахвызывалипутемхирургическоговмешательствас30-минутныммикрососудистым зажимом почечной ножки. Однако применение липидныхмикропузырьков для ультразвуковой визуализации в клинической практикеограничено из-за высокой цитотоксичности (Bloch S.H. et al., 2004).351.2.2.Функциональнаятомографии.визуализацияРадиофармацевтическиеметодамипрепаратыдляэмиссионнойвизуализациивоспалительных и инфекционных процессовСпособность регистрировать ионизирующее излучение распределенногов организме радиофармацевтического препарата (РФП) внешними детекторамиявляется основной концепцией радионуклидной диагностики (РНД) в ядерноймедицине. Однако большие потенциальные возможности РНД не были быреализованы, если бы не была разработана соответствующая аппаратура длярегистрации распределения РФП in vivo.

Постоянное ее совершенство свнедрением в 1949 г. Б. Кассеном (B. Kassen) сцинтилляционных детекторов иразработкой в 1958 г. Х. Энджером (H. Anger) гамма-камеры позволило ученымиклиницистамполучатьвсеболееточныеичеткиеизображенияраспределения РФП. Поэтому с середины 70-х гг. прошлого столетияусовершенствованная аппаратура поставила РНД принципиально на новуюступень развития – визуализацию методами однофотонной (ОФЭКТ) ипозитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) (Наркевич Б.Я., Костылев В.А.,2001).При введении в организм РФП происходит его неравномерноераспределение, причиной чего является, в первую очередь, неоднородностьнеоднородная морфология и работа внутренних органов и тканей. ВведенныйРФП встраивается в метаболические пути организма путем связывания ибиотрансформации с метаболитами, от кинетики которых будет зависетьдостижение конечного результата (терапевтического или диагностическогоэффекта).

При течении патологических процессов альтерации, экссудации ипролиферации в межклеточных пространствах накапливаются лейкоциты, вособенности нейтрофилы, чей полиморфизм важен для гистологическогодиагнозавоспаления.Вселокальноизмененныеусловия,такиекакувеличенный кровоток, сосудистая проницаемость, приток лейкоцитов иконцентрированиемедиатороввоспаления,способствуютнакоплениютаргетных агентов, являющихся потенциальными носителями радионуклидной36метки, позволяющей впоследствии визуализировать область воспаленияметодами эмиссионной томографии (Boerman O.C., et al., 2001).Визуализация сайтов воспаления может быть достигнута двумя путями.Первый – накопление определенных меченых макромолекул за счет локальноувеличенной сосудистой проницаемости и, по факту, неспецифическаявизуализация локального процесса воспаления (Barrett J.A.

et al., 1998).Альтернативныйпутьобусловленхемотаксисоммеченыхлейкоцитовнепосредственно к очагу воспаления, рецептор-специфичным связываниеммеченых моноклональных антител агранулоцитов или других молекул(например, антибиотиков) с рецепторами на поверхности клеток в очаге илиинфекционных агентов (Laverman P. et al., 2008). Таким образом, накопление иудержание РФП в воспалении может быть обусловлено как неспецифичными (кпримеру, поликлональные иммуноглобулины человека, некоторые белки), так испецифичными механизмами: рецепторное взаимодействие антиген–антитело,накопление метаболически активных веществ (медиаторов воспаления),непосредственное связывание с бактериями при инфекционном воспалении(Варламова Н.В. и др., 2010).«Идеальная модель» РФП для визуализации воспалений должна отвечатьследующим критериям (Rennen H.J.J.

et al., 2002):1.быстрая аккумуляция в очаге воспаления;2.незначительное накопление в крови и других органах;3.быстрое выведение препарата из организма;4.дискриминация между накоплением в инфекционных (септических) инеинфекционных (асептических) очагах;5.низкая токсичность и отсутствие иммунного ответа;6.низкая стоимость и простота в приготовлении.К сожалению, на сегодняшний день не существует «идеального» РФП,отвечающего всем вышеперечисленным критериям. Поэтому многолетниймировой опыт использования меченых агентов и их конкретные позитивныерезультаты явились основанием в предоставлении достаточного количества37диагностических препаратов для независимого выбора применения, что особоактуально для нашей страны, так как отечественное применение РФП длявизуализации воспалений развито слабо, зачастую ограничено диагностикойпатологийопорно-двигательногоаппаратаитребуетразработкиидоклинических испытаний новых инфламатотропных препаратов (ЗавадовскаяВ.Д.