Диссертация (Иммуноморфологические ассоциации инфекции helicobacter pylori с показателями воспаления и дисфункции эндотелия в оценке течения и прогноза ишемической болезни сердца), страница 9

Провести сравнительный анализ морфологических показателей в сопоставлении с профилями маркеров дисфункции и повреждения сосудистого эндотелия (гомоцистеином, молекулой межклеточной адгезии – ICAM-1, молекулой адгезии сосудистого эндотелия – VCAM-1, sP-селектином).6. Оценить влияние прогрессирования инфекции Helicobacter pylori на течение ИБС и развитие повторных коронарных событий в течение 24 месяцев наблюдения после выписки из стационара.7. Проследить результаты эрадикационной терапии Helicobacter pylori наразвитие повторных коронарных событий в течение 24 месяцев наблюдения послевыписки из стационара.НАУЧНАЯ НОВИЗНАУстановлено, что прогрессирующее местное активное воспаление слизистойоболочки желудка и ДПК, ассоциированное с инфекцией H.

pylori является триггерным фактором хронической иммуноопосредованной воспалительной реакции всистемном кровотоке.42Доказано, что хроническое Helicobacter pylori-ассоциированое прогрессирующее активное воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстнойкишки является атерогенным фактором системного иммунного воспалительногопроцесса, дестабилизирующего течение ИБС и повышающего риск развития неблагоприятных исходов у больных ИБС.Определено, что прогрессирование хеликобактериоза по площади и степениобсеменения H.

pylori слизистой оболочки у больных ИБС является патогенетическим фактором прогрессирования системного атерогенного воспалительного процесса. При этом активация нейтрофильного звена системного кровотока с угнетением лимфоцитарно/моноцитарного звена, сопровождаемая утяжелением атерогенной дислипидемии и повышением активности трансаминаз печени предопределяет развитие ОКС.Доказано, что прогрессирование H.

pylori-ассоциированного хроническогоактивного воспаления слизистой оболочки во всех отделах желудка и ДПК убольных ИБС представляет собой патогенетический фактор иммуновоспалительного процесса дисфункции эндотелия системного кровотока, оказывающий повреждающее и активирующее действие на эндотелиоциты с разбалансировкоймеханизмов межклеточного взаимодействия.Установлено, что развитие повторных коронарных событий у больных ИБСпосле выписки из стационара зависит от степени прогрессирования хеликобактериоза. Прогрессирующее H. pylori–ассоциированное хроническое активное воспаление является неблагоприятным фактором развития повторных коронарных событий.

Выраженность местного H. pylori–ассоциированного воспалительногопроцесса может считаться предиктором неблагоприятного течения ИБС.Определено, что прогностическим критерием развития повторных коронарных событий у больных ИБС является повышение в периферической крови титраантител IgG к H. pylori, уровней гомоцистеина, VCAM-1 и sP-селектина. Прогнозирование возникновения неблагоприятного исхода у больных стабильной стено-43кардией напряжения сопряжено с повышением уровня sICAM-1. Для больныхОИМ значимым прогностическим критерием является уровень sICAM-1, снижение которого, и невосстановление его до референтных значений повышает вероятность развития повторных коронарных событий в период после выписки из стационара.Установлено, что достижение эрадикации H.

pylori у больных ИБС с прогрессирующим хеликобактериозом способствует стабилизации течения ИБС спредотвращением развития повторных коронарных событий и может рассматриваться в качестве фактора профилактики неблагоприятных исходов ИБС.ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫРазвитие ишемической болезни сердца ассоциируется с длительно текущимхеликобактерным хроническим атрофическим пангастритом. Морфологическиустановленный хеликобактерный хронический атрофический пангастрит необходимо считать маркером развития ишемической болезни сердца.Наличие в анамнезе гастродуоденальной патологии должно рассматриватьсяв качестве прогностического фактора, увеличивающего вероятность осложнённого течения заболевания.Установлено, что прогрессирование хеликобактериоза, обусловливающее врезультате распространения Helicobacter pylori на все отделы желудка и ДПК активное хроническое воспаление, сопровождаемое признаками системного воспалительного процесса, является неблагоприятным фактором дестабилизации ишемической болезни сердца.На основании полученных результатов выработаны рекомендации диагностического алгоритма по выявлению пациентов с высоким риском развития ИБСи прогнозирования возможного течения заболевания и исходов.44Возрастание титра антител к Helicobacter pylori у больных ИБС свидетельствует о прогрессировании хеликобактериоза и является предиктором нестабильного течения ИБС с высоким риском развития ОКС.С целью определения риска развития неблагоприятного исхода у больныхИБС рекомендуется проводить лабораторное определение в периферической крови уровня титра антител IgG к Helicobacter pylori, уровней гомоцистеина, sICAM1, VCAM-1 и sP-селектина.Показано, что успешное проведение антихеликобактерной терапии с достижением эрадикации Helicobacter pylori у больных ИБС способствует предотвращению развития повторных коронарных событий и стабилизации течения заболевания, и соответственно применяться в качестве первичной и вторичной профилактики ИБС.МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ исследование было включено 200 пациентов, находившихся на госпитализации в кардиологическом и терапевтическом отделениях Дорожной клиническойбольницы.

Из них 150 (75%) пациентов ИБС, среди которых 75 (37,5%) больныхбыли с обострением ИБС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q и с зубцом Q) и 75 (37,5%) – со стабильной стенокардией напряжения. Группу контроля составили 50 (25%) пациентов, считающихся «практически здоровыми» и направленных на профилактическое стационарное обследование работников железнодорожного транспорта по медицинским приказам ОАО «РЖД», безклинически и инструментально подтверждённой ИБС. Средний возраст больныхс ИБС, включённых в исследование составлял 63,2  9,9 года (в группе контроля53,2 ± 8,1 года). В исследование не включались пациенты старше 75 лет, больныес острой сердечной недостаточностью, аневризмой аорты, нарушением мозговогокровообращения, онкологической патологией, заболеваниями почек, инсулинзависимым сахарным диабетом, ревматическими заболеваниями, лица страдающиеалкоголизмом, пациенты, получавшие медикаментозное лечение гастроэнтероло-45гического профиля в течение последних 12 месяцев перед госпитализацией.

Критерием включения в группу контроля являлось так же отсутствие в анамнезе гастроэнтерологической патологии.Определение функционального класса стабильной стенокардии напряженияосуществлялось по классификации Канадской ассоциации кардиологов согласнонациональным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов[47; 101; 111].Диагноз нестабильной стенокардии (НС) и инфаркта миокарда (ИМ) устанавливался согласно критериям Нью-йоркской ассоциации кардиологов. Длявключения больных с НС необходимым было наличие затяжного приступа стенокардии (более 10 мин) при отсутствии на ЭКГ признаков острого ИМ или утяжеление течения ИБС (возникновение приступов в покое и/или быстрое снижениетолерантности к физической нагрузке) в предшествующий месяц в сочетании сизменениями на ЭКГ вне боли (элевация, депрессия сегментов ST и/или инверсиязубцов T в двух и более смежных отведениях).

Классы НС определялись по E.Braunwald [202]. Диагноз не-Q-ИМ был подтверждён: приступом боли в груднойклетке, характерным для ишемии миокарда, длительностью 30 мин и более; наличием патологических изменений электрокардиограммы на протяжении не менее48 часов; повышением уровня ферментов маркеров воспаления (КФК, АсАТ,ЛДГ) в типичные сроки более чем в 2 раза от верхней границы нормы.При поступлении больного регистрировали следующие анамнестическиеданные: курение (более 1 года), наличие гастродуоденальной патологии (лечениеи диспансерное наблюдение по поводу хронического гастрита и язвенной болезни), артериальной гипертензии (регистрация АД > 140/90 мм.рт.ст.), перенесённого ИМ и нарушений ритма сердца. Регистрировалось лечение, проводимое до поступлениябольноговстационар–приёмаспирина,нитратов,-адреноблокаторов, антагонистов кальция, гипотензивных препаратов.

Регистрировались показатели ЭКГ в двенадцати стандартных отведениях, на основаниикоторых больные были включены в исследование: продолжительность интервалаR-R, депрессия, элевация и девиация сегмента ST (депрессия + элевация) от изо-46электрической линии на 0,1 мВ и более, инверсия зубца Т, наличие патологического зубца Q или комплекса QS.“Конечными точками” исследования считались тяжёлая повторная стенокардия (возникновение приступов стенокардии в покое продолжительностью более 5мин, сопровождающейся девиацией сегмента ST более 0,1 мВ или инверсией зубцов Т по крайней мере в двух смежных отведениях ЭКГ); развитие (ре)ИМ, который определяли как затяжной ангинозный приступ (более 30 минут), сопровождавшийся признаками трансмуральной ишемии на ЭКГ и закончившийся формированием электрокардиографических признаков Q-ИМ в виде патологическихзубцов Q и/или снижения амплитуды зубцов R в двух смежных отведениях, увеличением уровня КФК в крови более чем в 2 раза от верхней границы нормы;смерть больного.Всего в исследование включено 150 пациентов ИБС, из них 33 (22%)больных были с инфарктом миокарда, в том числе с наличием зубца Q на ЭКГ –26 (17,3%) больных.

Обследовано 117 (78%) пациентов со стенокардией: 42 (28%)с нестабильной стенокардией и 75 (50%) со стабильной стенокардиейнапряжения. В зависимости от течения ИБС были сформированы две группысравнения – 75 (50%) больных с острым коронарным синдромом (ОКС),включающим инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, и группа больныхсо стабильной стенокардией напряжения. Количество мужчин и женщин вобследованных группах было примерно равным. Клиническая характеристикаобследованных больных ИБС представлена в таблице 1.Среди больных со стабильной стенокардией напряжение II функциональныйкласс диагностирован у 55 (73,3%), III функциональный класс – у 20 (26,7%)пациентов.

Больные с IV функциональным классом стабильной стенокардиинапряжения в исследование не включались. Из числа больных с нестабильнойстенокардией по классификации E. Braunwald больных с ІВ классом (впервыевозникшая или прогрессирующая стенокардия напряжения продолжительностьюменее 2 месяцев) было 12 (28,6%), со ІІВ классом (подострая стенокардия покоя,47приступы которой появились в течение предшествующего месяца, но не впоследние 48 часов) – 19 (45,2%), с ІІІВ классом (острая стенокардия покоя,приступы которой появились внезапно в течение последних 48 часов) – 11пациентов (26,2%).Таблица 1.