Автореферат (Возможности лечения ран в реконструктивно-восстановительной хирургии лица и шеи), страница 4

Применительно к репаративным процессам,протекавшим в тканях раны, начиная с пятых суток после операции, в мазкахотпечатках регистрировались фибробласты и гистиоциты (табл. 1).Динамика цитологических показателей раневого экссудатапри заживлении раны после грыжесечения (n=15)Клеточный состав1-3 суткиДень исследования5 суткиНейтрофилыпалочкоядерные0,51±0,142,55±0,33*сегментоядерные0,79±0,123,71±0,91*дегенеративные24,72±3,5110,82±1,91*РДИ0,19±0,040,52±0,11*Одноядерные клетки1,61±0,615,72±1,22*(гистиоцитарные элементы)Фибробласты1,63±0,54Тучные клетки0,74±0,344,25±0,65*– р 0,05; в остальных случаях p>0,05Таблица 17-9 сутки1,61±0,232,53±1,223,41±1,52*2,54±0,78*0,93±0,21*10,32±2,18*2,57±0,65Благополучие процессов регенерации подтверждала динамика силыбиологической консолидации раны.

На протяжении всего периода леченияотмечалосьпрогрессирующеенарастаниеранотензиометрическихпоказателей. Наиболее заметными оказались их сдвиги в конце первой неделипослеоперационного периода – до 113,63±2,23 мм Hg/см2. В дальнейшемпроисходило ещѐ более стремительное возрастание силы консолидации,которая к десятым суткам достигала 158,45±4,28 мм Hg /см2(p<0,05).Плановый характер оперативного лечения вентральной грыжи непозволил избежать раневых осложнений, которые возникли в 13%наблюдений, половину из которых составило нагноение раны (6,5%).Таким образом, у большинства пациентов после грыжесечения поповоду вентральной грыжи, развитие раневого процесса носило временной ихарактерологический характер, который предусмотрен биологическимпотенциалом тканей брюшной стенки.

Подобное течение воспалительных ирепаративных реакций справедливо использовать в качестве стандартногоориентира при изучении особенностей заживления раны в иных условиях, втом числе при другой анатомо-функциональной локализации.16Заживление раны в области лица и шеив зависимости от способа ликвидации дефекта тканиПервичный шов. Оценивая раневой процесс в фазу воспаления вусловиях первичного шва, нами установлено, что в первые трое суток послеоперации состояние всех пациентов оценивалось как удовлетворительное.Немногочисленные жалобы сводились к умеренной боли в области раны.

Вбольшинстве наблюдений (95,3%) локально умеренная гиперемия, отѐчностьи болезненность при пальпации тканей вульнарной зоны. Выраженностьвоспаления подтверждалась динамикой местной температурной реакции,которая приобретала тенденцию к повышению по сравнению с исходнымизначениями этого показателя, свойственными для интактной кожи (p>0,05).При бактериологическом исследовании кожи в зоне поражениядоброкачественным новообразованием до операции наиболее часто высевалистафилококк (51,8%). Значительно реже выделяли монокультуру илиассоциации протея, энтеробактерий, пиогенного стрептококка и морганеллы.У большей части пациентов их контаминация не превышала «критическийуровень».

При поражении кожи злокачественной опухолью еѐ микробныйпейзаж был более разнообразным, добавились наблюдения, когда высевалисьKlebsiella, Ps. aeruginosae и грибы рода Candida. У большей части пациентов(75%) обсеменѐнность превышала «критический уровень» (табл. 2).Таблица 2Количественная динамика микрофлоры кожи лица и головыв зависимости от способа ликвидации раневого дефектаЭтаписследованияи числомикроорганизмов1-3сутки7-9суткиСпособ ликвидации раневого дефектапервичныйшов(n=12)локальныйлоскут(n=18)полнослойныйтрансплантат(n=12)расщепленныйтрансплантат(n=11)нет роста-5,6%8,39,1<10583,3%66,658,472,7>10516,727,833,3*18,2нет роста8,322,2**16,727,3*<10583,350,066,654,5>1058,327,8*8,3**18,2*– р 0,05 по сравнению с пластикой местными тканями,** – р 0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования,в остальных случаях p>0,0517Представленная информация свидетельствует, при поражении кожи вобласти лица и шеи доброкачественным или злокачественнымновообразованием «активизируется» обсемененность покровных тканей, втом числе условно-патогенной микрофлорой.

Именно эти микроорганизмыобусловливают возникновение раневых инфекционных осложнений послеоперации. Для оценки рисков их развития определяющее значение имеетдинамика числа патогенных микроорганизмов, обитающих в зоне раны впроцессе ее заживления. На фоне лечения доброкачественной опухолинаблюдалось увеличение числа стерильных мазков, либо бактериальнаяконтаминация не превышала 105 КОЕ/см2 кожи.

После операции по поводузлокачественной опухоли этот показатель был значительно хуже. Даже ксередине второй недели послеоперационного периода микробнаяобсемененность выше 105 КОЕ/см2 отмечалась у каждого четвертого пациента(табл. 2). Тем самым усиливался риск развития раневой инфекции.Представленные суждения нашли подтверждение в динамикецитологической картины раны. В ближайшие дни после операциинаблюдалось преобладание дегенеративных лейкоцитов (54,69±8,45 в полезрения),котороеобусловилонизкуювеличинурегенеративнодегенеративного индекса (РДИ), что свидетельствовало о выраженностивоспаления (табл.

3). Результаты гистологического исследования дополняли«беспокойство» воспалительной фазы раневого процесса. Это выражалоськлеточной инфильтрацией эпидермиса и дермы, отеком и повышеннымкровенаполнением тканей, интенсивность которых, впрочем, былиумеренными, поскольку число обнаруживаемых в тканях нейтрофилов имакрофагов было в «разумных» пределах.Следующий этап развития раневого процесса – фаза регенерации,характеризовался удовлетворительным общим состоянием больных.

На 5-7сутки после операции в редких случаях отмечались жалобы на боль в ране ипрочие проявления неблагополучия. Температура тела в 99% наблюденийсоответствовала норме, под стать ей выглядели и значения локальныхтермометрических показателей. В этот период цитологически ранахарактеризовалась воспалительно-регенераторным типом клеточных реакцийв виде уменьшения общего числа нейтрофилов за счѐт сокращения каксегментоядерных, так и дегенеративных форм (p<0,05). Однако величинаРДИ практически не менялась.

О признаках регенерации свидетельствовало18возросшее количество гистиоцитов (p<0,05; табл. 3). Гистологическаякартина коррелировала с перечисленными цитологическими «оттенками»раны. На купирование воспалительной реакции указывало уменьшениелейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации эпидермиса и дермы, а такжеликвидация отека. К этому времени увеличивалось количество коллагеновыхволокон, которые, впрочем, располагались беспорядочно и былифрагментированными. На таком фоне вполне объяснимой устойчиваятенденция к возрастанию силы биологической консолидации раны до107,08±8,71 мм Hg/см2 (p<0,001).Таблица 3Динамика изменения цитограммыпри зашивании раны первичным швом (n=25)Клеточный составНейтрофилы:палочкоядерныесегментоядерныедегенеративныеРДИЭозинофилыМоноцитыЛимфоцитыТучные клеткиФибробластыГистиоциты1-3 суткиЭтап исследования5-7 сутки9-11 сутки4,67±0,3315,1±2,2354,69±8,450,36±0,115,2±0,175,13±1,225,77±1,143,43±0,056,17±0,416,92±0,122,1±0,237,85±2,14*33,64±4,42*0,30±0,124,25±0,716,33±0,144,33±2,126,6±1,21*6,62±0,5218,44±1,52*2,2±0,7212,61±3,4423,69±6,42*0,63±0,12* **2,67±0,14*5,29±0,616,1±1,247,14±1,45*19,33±0,62* **15,48±0,51**– p<0,05 по сравнению с 1-3 сутками исследования;**– p<0,05 по сравнению с 5-7 сутками исследованияПри благоприятном развитии второй фазы раневого процессаформировались зачатки следующего периода заживления раны –реорганизации рубца с эпителизацией.

На 9-11 сутки после операции жалоб,какправило,неотмечалось,соответствовалинорме(36,8 С)термометрические показатели и тела, и тканей вульнарной зоны. К этомувремени цитологически определялось дальнейшее сокращении нейтрофиловза счет, в первую очередь, дегенеративных форм. Купирование воспаленияподтверждалось значимым возрастанием регенеративно-дегенеративногоиндекса и масштабным развитием зрелых соединительнотканных элементов –гистиоцитов и фибробластов (р<0,05). В унисон выглядели результатыгистологическогоисследования:эпидермисхарактеризовалсягиперкератозом,визуализировалосьобилиесальныхжелез,а19новообразованная соединительная ткань состояла из нежных пучковколлагеновых волокон, преимущественно фибробластов, лимфоцитов,макрофагов. К тому же сила биологической консолидации раны достигаламаксимальной величины (p<0,001), свидетельствуя «расцвет» репаративныхпроцессов в ране.У большинства больных (82%) подобная «безоблачность» локальногостатуса позволяла снять швы и констатировать заживление раны первичнымнатяжением с формированием косметически и функционально выгодногорубца.

Вместе с тем имел место высокий уровень раневых осложнений (18%).Следует признать, что среди многих оцениваемых нами объективныхкритериев течения раневого процесса лишь результаты бактериологическогоисследования настораживали и вносили лепту в прогноз вероятного развитияместных осложнений инфекционно-воспалительного характера. Болееполовины из них отражали «гипертрофию» альтеративно-экссудативнойсоставляющей воспаления.

В ряде наблюдений (7,2%) этот компонентсказался на появлении проблем, казалось бы, другого плана – расхождениекраев после снятия шовных лигатур или их прорезание.В конечном счѐте, приходится констатировать, что по сравнению сзаживлением раны после грыжесечения при хирургическом лечении опухоликожи головы и шеи с закрытием раны первичным швом местные осложнениявстречаются почти в 1,5 раза чаще (табл. 4).

По нашим данным, течениераневого процесса зависит от злокачественности опухолевого процесса и отгистологической формы опухоли. Он наиболее благополучен после операциипо поводу базалиомы (24,3%), и самые плохие результаты получены прилечении плоскоклеточного рака и меланомы (70,4 и 100%).Касаясь онкологических результатов, отметим, что в анализируемойгруппе показатель пятилетней выживаемости был достаточно высок – 90,6%.В качестве причины смерти в равной степени служило как основноезаболевание, так и сопутствующая патология.

Примечательно, что видзаживления раны не оказывал статистически значимого влияния на частотупродолженного роста опухоли, появления метастазов, равно как и на частотулетального исхода, связанного со злокачественным новообразованием(р>0,05). Вместе с тем на фоне вторичного заживления раныпрогрессирование раковой болезни в виде рецидива встречалосьстатистически значимо чаще (р<0,05).20Таблица 4Клиническая результативность заживления раны головы и шеиОцениваемыйкритерийЗаживлениепервичноевторичноеОсложнениесероманагноениепрорезание швоврасхождение краевчастичный некрозполный некрозВсегоСпособ ликвидации раневого дефектапервичныйлокальныйполнослойный расщеплѐнныйшовлоскуттрансплантаттрансплантат(n=584)(n=478)(n=46)(n=57)479 (82,0%)105 (18,0%)320 (66,9%)*158 (33,1,0%)*22 (47,8%)*24 (52,2%)*31 (54,4%)*26 (45,6%)*21 (3,6±0,8%)42 (7,2±1,1%)15 (2,6±0,7%)27 (4,6±0,9%)105 (18,0%)39 (8,2±0,8%)*28 (5,9±1,1%)2 (0,4±0,7%)17 (3,6±0,9%)54 (11,3%)18 (3,7%)105 (18,0%)*6(13,0±4,9%)*2 (4,3±3,0%)9 (19,6±5,9%)7 (15,3±5,3%)24 (52,2%)*11 (19,3±5,2%)*4 (7,0±3,4%)1 (1,8±1,8%)8 (14,0±4,6%)2 (3,5±2,4%)26 (45,6%)** – p<0,05 по сравнению с первичным швом; в остальных случаях p>0,05Локальный лоскут.