Диссертация (Комплексная оценка уровня контроля бронхиальной астмы у детей и оптимизация противовоспалительной терапии), страница 4

В рекомендацияхGOAL это три недели, вто же время в публикациях E. Juniperрассматриваются временные интервалы длительностью в одну неделю. Помнениюэкспертов,Society/EuropeanсоставившихRespiratorySociety«AnOfficialStatement:AmericanAsthmaThoracicControlandExacerbations», клинический контроль астмы обычно оценивается за периодот 1 до 4 недель.[421, 175] Очевидно, что чем продолжительнее период, закоторый проводится оценка, тем более долговременные процессы отражаютподобные инструменты определения уровня контроля.

В тоже времядлительные интервалы лишают возможности оценить текущее состояниесобытий и своевременно изменить тактику проводимой терапии. В условияхже практической деятельности важным является иметь инструментыэкспрессного мониторинга за патологическим процессом. Особенно этоактуально в случаях наличия обострения БА, недостаточного уровняконтроля заболевания.Контроль БА не только должен быть достигнут у всех пациентов, онеще должен быть и измерен у вех пациентов. Мониторинг уровня контроляявляется неотъемлемой частью ведения больного с бронхиальнойастмой.

Однако надежные и доступные для широкой клинической практикиспособы объективной диагностики уровня контроля заболевания в настоящеевремя отсутствуют. [363, 397, 13, 124]Существует мнение, что все четыре компонента клинических ипатофизиологическихпараметров:симптомы,оценкапроходимостидыхательных путей, показатели БГР и воспаления в настоящее время должныбыть задействованы в характеристике контроля БА, так как ни один из20перечисленных выше пунктов не является самодостаточным для диагностикиконтроля заболевания, и между данными параметрами многие исследователине находят достаточной корреляционной связи.[363, 457, 422] Однако, и приизолированном применении данных пунктов их диагностическое значениепри оценке уровня контроля астмы нельзя признать установленным.1.2.

Клинические методы оценки контроля бронхиальнойастмы с использованием опросниковВ настоящее время диагностика уровня контроля БА базируетсяпреимущественно на определении специфичного для заболевания качестважизни. Для этого разработаны многочисленные опросники, отражающиевосприятие пациентом дневных и ночных симптомов астмы. Наиболееизученными, рекомендованными к практическому применению в последнейредакции GINA-2015, являются следующие тесты, валидность которыхнаучно подтверждена: Asthma Control Questionnaire (ASQ) [304,305] Asthma Control Test (ACT), Children Asthma Control Test (C-ACT)[438, 383]Опросник AСQ - один из наиболее используемых валидизированныхтестов для диагностики уровня контроля бронхиальной астмы.

[304] Данныйопросник имеет два варианта - Asthma Control Questionnaire (оценкасимптомов за неделю) и Asthma Control Questionnaire Diary (дневник - оценкасимптомов). [306] В настоящее время, помимо полной версии, включающейкроме оценки клинических симптомов еще и результаты оценки функцийвнешнего дыхания по ОФВ1 или показателям пикфлоуметрии (сравнение сдолженствующими показателями), существует еще укороченная версияданного опросника – ACQ - 5, из которой параметры оценки внешнегодыхания исключены. Продемонстрирована сопоставимая информативностьобоих версий опросников при оценке уровня контроля БА.

[307] Диагностикауровня контроля с использованием теста ACQ проводится с учетом21следующих градаций: до 0,75 – полный контроль заболевания, от 0,75 до 1,50– частичный контроль и более 1,50 – отсутствие контроля. [303]ACT – тест имеет варианты: для оценки контроля БА у пациентов до12 и старше 12 лет. Оценка симптомов проводится за предшествующиеопросу четыре недели. Вариант АСТ – теста для пациентов старше 12 лет –«Asthma Control Test (АСТ™)» состоит из 5 вопросов, каждый из которыхимеет 5 градаций ответов, подсчитывается итоговый балл.

При результатахтеста от 25 до 20 баллов астма рассматривается как контролируемая. Прирезультатах теста 19 и менее баллов диагностируется отсутствие контролязаболевания. Детский вариант теста – «Тест по контролю за астмой у детей(С-АСТ™)» содержит 7 вопросов, - с первого по четвертый вопросыадресованы самому ребенку, вопросы с пятого по седьмой предназначеныдля ответа родителями. Предусмотрено 4 градации ответов на каждыйвопрос, подсчитывается итоговый балл.

Астма считается контролируемойпри суммарной оценке выше 20 баллов, уровень контроля неадекватен, еслиоценка ≤19 баллов. [438]Имеющиеся литературные данные свидетельствуют, что приведенныевыше тесты демонстрируют воспроизводимость, четкость интерпретации,имеются доказательства целесообразности использования их в клиническойпрактике при принятии решений.[441, 274] Тем не менее, несомненнымпреимуществомопросникаACQявляетсявозможностьпроведениядостаточно динамичной оценки симптомов астмы – за период в одну неделю,а при использовании ACQ-дневника – за предшествующие сутки. Этоудобно, если необходимо оценивать состояние ребенка за относительнокороткий промежуток времени.

Применение теста АСТ такой возможностине дает, так как оценка симптомов при данном варианте опросникапроводится за предшествующий месяц. В то же время тест АСТ более удобенпри рассмотрении долговременных тенденций в состоянии пациентов сбронхиальной астмой.221.3. Параметры внешнего дыхания (пикфлоуметрия,спирография) и их вариабельность при оценке уровняконтроля бронхиальной астмыСреди объективных параметров, чаще всего используемых длямониторирования течения астмы, особое место занимают функциональныеметоды исследования - показатели спирографии и пикфлоуметрии, которыевключены практически во все рекомендации по ведению пациентов с астмой.Пикфлоуметрия.

Пикфлоуметрия – метод определения пиковойскорости выдоха (ПСВ), измеряемый в литрах в минуту. Считается, чтоскорость потока выдыхаемого воздуха зависит от величины обструкциисредних и крупных бронхов. При бронхиальной астме в обструктивныйпроцесс вовлечены бронхи любого калибра, однако особенности течениязаболевания во многом определяет состояние мелких бронхов. В связи с этимдиагностическиевозможностипикфлоуметрииприастмеявляютсяограниченными, так как данный метод не отражает состояние мелкихбронхов.

[479]Пикфлоуметрия (ПФМ) уже в течение многих лет предлагается вкачестве метода мониторирования течения БА, что имеет свое отражение всогласительныхдокументах.[252]Преимуществамиметодаявляютсяпростота выполнения маневра и невысокая стоимость исследования, чтообеспечивает методу широкую распространенность и востребованность вреальной клинической практике. К недостаткам метода принято относитьследующее.Привыполненииданногометодаисследованиянепредусмотрена калибровка пикфлоуметров в процессе их использования, чтоснижает уровень объективности и универсальности данного метода.Результаты, полученные при использовании пикфлоуметров различныхпроизводителей часто недостаточно коррелируют друг с другом.[462]При оценке результатов пикфлоуметрии необходимо четко учитыватьхарактер шкалирования пикфлоуметра. В реальной клинической практике23еще имеют место пикфлоуметры с оригинальной шкалой Райта (originalWright scale), постепенно выводимые из применения.

С 2003 года в Европешкалирование пикфлоуметров проводилось в соответствии со стандартом EN13826: 2003, который в июне 2007 года был замен на стандарт EN ISO 23747:2007, действующий по настоящее время. Результаты измерений по «старым»и «новым» шкалам различаются между собой.

[462, 385]Показатели ПСВ зависят от усилий пациента, могут искажаться вслучае усугубления обструкции и ухудшении газообмена.[182] Приизмерении ПСВ, как и при других функциональных исследованиях системывнешнего дыхания необходим тщательный учет объема и времени приемабронхолитической терапии. Все это снижает универсальность данногометода исследования как метода оценки уровня контроля БА.Имеются литературные данные, свидетельствующие о том, чтомониторинг пиковой объемной скорости выдоха не превосходит поэффективности мониторинг симптомов БА (при диагностике уровняконтроля заболевания). [348] В частности, Brand P.

с соавтором отмечают,что в настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемыеисследования, демонстрирующие, что рутинный мониторинг легочныхфункций может улучшить контроль БА у детей. [184, 185] По мнениюданных авторов, изменения пикфлоуметрии (пиковой объемной скоростивыдоха) плохо отражают изменения активности БА. Программы посамостоятельномуведениюБА,включающиепикфлоуметрию,непревосходят по эффективности программы, основанные исключительно намониторингесимптомов.Ежедневнаяпикфлоуметрияможетбытьприменена в нечастых случаях диагностической неопределенности, приидентификации факторов обострения, и в редких случаях, когда ребенокплохо воспринимает (понимает) наступающую бронхообструкцию, у детей,имеющих частые и довольно тяжелые обострения. Согласно рекомендациямGINA-2015 долгосрочный мониторинг ПСВ в основном рекомендован дляпациентов с тяжелой астмой, пациентов с нарушением восприятия24симптомовБАивнекоторыхдругихконкретныхклиническихконкретныеклиническиеобстоятельствах.[253]Внастоящеевремяотсутствуютрекомендации по диагностической значимости параметров ПСВ для оценкиуровня контроля БА у детей, не определены доверительные интервалызначений ПСВ и их колебаний, характерных для того или иного уровняконтроля БА, не представлены корреляционные взаимоотношения ПСВ ирезультатов клинических тестов.