Автореферат (Хирургическое лечение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких), страница 4

лечения619ВТСторакокаустика11-2 мес.73163 мес.294 мес.Коллапсохи Резекцирургические онныеВсего-4513333497352937363813245 мес.21-315186 мес.11-712197 мес.11-28108 мес.-1127109 мес.---11210 мес.1---2211 мес.----1112 мес.----22ИТОГО171422131127179Всепациентыхимиотерапиюпополучалистандартнуюосновномукурсувпротивотуберкулезнуюусловияхобластногопротивотуберкулезного диспансера гор. Пензы в соответствии с приказом МЗРФ №109 от 21.03.2003 г. (приложение №6).Всемвпервыевыявленнымпациентамосновнойгруппысбактериовыделением назначался I режим химиотерапии (в интенсивнуюфазу: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол – ежедневно вдозировкахсогласновесубольного)дополученияданныхтесталекарственной чувствительности возбудителя, кроме пациентов из контакта сбольными, страдающим МЛУ туберкулезом.21В 16 случаях пациентам с распространенными, двустороннимипроцессами при поступлении в стационар сразу назначался IIБ режимхимиотерапии (в интенсивную фазу: изониазид, рифампицин, пиразинамид иэтамбутол и 2-3 резервных препарата – ежедневно в дозировках согласновесу больного).После получения данных о лекарственной устойчивости МБТ (у 114пациентов основной группы – 34,2%) проводилась коррекция химиотерапиивсоответствиисиндивидуальнымиданнымиолекарственнойчувствительности микобактерий.Сроки предоперационной подготовки в хирургическом отделениибыли уменьшены за счет госпитализации пациента для проведениядлительнойхимиотерапиипоступленияпациентавсразутерапевтическиевотделения.хирургическоеВотделениеслучаенеизтерапевтических отделений Пензенского ОПТД, то подбор и клиническаяапробация химиотерапии до операции проводилась в течение 2-3 недель.Как в основной группе у 84 чел.

(25,2%), так и у 165 чел. (23,7%) вгруппе сравнения схема химиотерапии включала 5 ПТП. У больных с МЛУ в57 (17,1%) в основной группе и в 115 (16,5%) случаях группы сравненияприменяли 6 ПТП, а в остальных случаях использовались 4 ПТП. При этом убольных с МЛУ МБТ как в основной группе, так и в группе сравнениянаиболеечастоприменяласьсхемасвключениемфторхинолонов,пиразинамида, протионамида, ПАСК, циклосерина и капреомицина.В 60% случаев у пациентов с МЛУ к основным и резервнымпротивотуберкулезным препаратам назначалась комбинация препаратов изкапреомицина, циклосерина, ПАСК, фторхинолонов, пиразинамида. А в 10%случаеввсвязисвыраженнойпроявлявшейсяввидесуставноговключающаякапреомицин,непереносимостьюсиндрома,циклосерин,применяласьПАСК,фторхинолоны.

В 30% в схему химиотерапиипиразинамида,схема,протионамид,обязательно входилкапреомицин, циклосерин, ПАСК и еще два ПТП с сохраненной22чувствительностью МБТ (чаще к фторхинолонам, реже к протионамиду ипиразинамиду и значительно реже к этамбутолу).Химиотерапия в послеоперационном периоде развертывалась вполном объеме в течение 2-3 дней, начиная с инъекционных препаратов.Наиболее часто использовались парентеральные пути введения ПТП –внутривенный (68,3%) и внутримышечный (45%). Сроки стационарноголечениявхирургическомотделениипринеосложненномтечениипослеоперационного периода в среднем составили 2,5 – 5 недель, как восновной группе, так и в группе сравнения. При этом больные послесегментарных резекций выписывались на 21 – 25 сутки, после лобэктомий –на 25 – 30 сутки и после комбинированных резекций и пневмонэктомий – на30 – 35 день после операции.Длительностьрекомендуемогопослеоперационногокурсахимиотерапии после выписки при MЛУ – туберкулезе была различной взависимостиотхарактераМЛУирадикальностихирургическоговмешательства.

Так, при МЛУ к основным ПТП и радикальном характереоперации(отсутствиедеструктивныхизмененийизначительногообсеменения легких) она составила не менее 12 месяцев (6- интенсивная фазаи 6- фаза продолжения); при паллиативном характере операции (наличиеостающейся деструкции в другом легком или массивного обсеменения) – неменее 18 месяцев (6- интенсивная фаза и 12 фаза продолжения).

Кроме того,при множественной лекарственной устойчивости к основным и резервнымПТПхимиотерапия,вслучаерадикальногохарактераоперации,рекомендовалась в течение не менее 18 месяцев (6- интенсивная фаза и 12фаза продолжения); при паллиативном характере операции – от 18 до 24месяцев.С целью профилактики развития неспецифических инфекционныхосложнений со стороны плевральной полости, дыхательных путей иоперационной раны в послеоперационном периоде обязательно всембольным назначались антибиотики цефалоспоринового ряда III – IV23поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с метрогилом. Иногда дляусиленияантибактериальнойтерапииприменялисьзащищенныепенициллины (амоксиклав, аугментин), а в тяжелых случаях (при развитиипневмонии в оперированном легком) назначались препараты из группыкарбапенемов (тиенам, меронем).

Помимо этого, во время ежедневныхперевязок пациентов по дренажам в плевральную полость также вводилисьантибактериальные препараты (цефазолин, амикацин).Показания к хирургическому лечению впервые выявленногодеструктивного туберкулез легких.Из 334 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезомхирургическому лечению подверглись 159 пациентов (47,6%), которым быливыполнены 179 различных торакальных операций, включая двусторонниеоперации,отсроченныеторакопластики,различныерезекционныевмешательства, в том числе пневмонэктомии.Показаниями к хирургическому лечению впервые выявленноготуберкулеза могут быть различные его клинические формы, но с разнойчастотой.

В нашей работе показания к операции при инфильтративномтуберкулезе легких с распадом у больных основной группы возникли в 6случаях, кавернозном туберкулезе легких в 34, фиброзно – кавернозномтуберкулезе легких в 37, туберкулеме легкого с распадом в 87,диссеминированном туберкулезе легких в 6 и казеозной пневмонии в 9случаях.В основе показаний к проведению хирургического лечения у впервыевыявленных больных лежит отсутствие рентгенологической динамикизакрытия легочной деструкции, сохранение бактериовыделения, наличиелекарственнойустойчивостииоценкафункциональногосостоянияиндивидуально у каждого больного.Наиболее часто у впервые выявленных больных с деструктивнымтуберкулезом выполнялись операции по поводу туберкулем с распадом24(48,6%),фиброзно-кавернозноготуберкулеза(20,6%),кавернозноготуберкулеза легких (19%), реже по поводу инфильтративного туберкулезалегких (3,4%), диссеминированного туберкулеза легких (3,4%) и казеознойпневмонии (5%).Частота применения хирургического лечения в группах с одной и тойже клинической формой туберкулеза была следующей: из 110 пациентов синфильтративным туберкулезом хирургическое лечение потребовалось в 6случаях (5,4%), из 47 с диссеминированным туберкулезом в 6 случаях(12,8%), из 20 с казеозной пневмоний в 9 (45%), из 45 с ФКТ в 37 (82,2%), изчисла пациентов с туберкулемами с распадом оперированы 100% пациентов.Варианты применения различных видов хирургических операций приразличных формах туберкулеза представлены на таблице 8.Большинство торакопластик было нами выполнено в сроки от 2-х до 8месяцев, а видеоторакокаустика в сроки от 1 до 4 месяцев.

Резекционныеоперации производились почти равномерно в сроки от 2 до 12 месяцев.25Таблица 8 – Характер и объём выполненных операций при различныхформах туберкулеза легкихОбъёмоперацийПневмониплевропневмонэктомииРезекциилегкихобъёмом болеедолиЛобэктомииСегментарныеикомбинированныеполисегментарные резекцииЭктраплевральныеторакопластикиВТСторакокаустикиИтогоТуберкулемаФормы туберкулезаВсегоКаверноз ФКТКП Диссеми Инфильтративнныйн. туб.

ый туберкулез стуберкураспадомлез--27--97-6---1397167732---2481-718-5131-141-1521873437966179(48,6%)(19%)(20,6%)(5 %)(3,4%)(3,4%)(100%)Особенности хирургической техники вмешательств у впервыевыявленных больных деструктивным туберкулезом легких.Всего у 159 больных произведено 179 различных торакальныхопераций, включая двусторонние операции. Из числа резекционныхопераций большинство были сегментарные и комбинированные резекции сраздельной обработкой элементов корня удаляемых сегментов, которыевыполнялись преимущественно по поводу туберкулом с распадом икавернозного туберкулеза.26Резекции большого объема и пневмонэктомии были выполнены поповоду фиброзно-кавернозного туберкулеза и казеозной пневмонии. Из 179операций 86 (48%) были выполнены из минидоступов под контролемвидеоторакоскопии, в том числе 5 пневмонэктомий, 36 резекций легких и 24торакопластики.Принципиальными моментами выполненных нами операций были:1)Возможностьвыполнениядополовинырезекционныхвмешательств из минидоступов под контролем видеоторакоскопии, включаяпневмонэктомии.2)Раздельная обработка элементов корня удаляемой части легкогово всех случаях пневмонэктомий, лобэктомий, комбинированных резекций исегментэктомий.