Автореферат (Хирургическое лечение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких), страница 3

первичная)Полирезистентность(в т.ч. первичная)МЛУ(вт.ч.первичная)(вXDRпервичная)ВСЕГОт.ч.19062,5%(56,9% ДИ: 51,7% - 62,0%)(57,1% - 67,6%)309,9%(9,0% ДИ: 6,4% - 12,2%)(7,0% - 13,4%)278,9%(8,1% ДИ: 5,6% - 11,2%)(6,2% - 12,3%)5718,8%(17,1% ДИ: 13,5% - 21,2%)(14,8% - 23,2%)00,0%(0,0% ДИ: 0,0% - 1,1%)(0,0% - 1,2%)334 (100%)304 (100%)Характеристика больных группы сравнения.Группу сравнения составили 698 пациентов впервые выявленнымдеструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением в период 2006 и2007 гг. по Пензенской области и получивших первичный курс лечения по13приказу МЗ РФ от 21.03.2003 г.

№109, но без применения коллапсотерапии иограниченном использовании хирургических методов. Среди них мужчинбыло 542 (77,7% ДИ: 74,5% - 80,6%), женщин 156.Средний возраст больных составил 37,9 лет. В возрасте от 18 до 29 летбыло 18,2% пациентов, от 30 до 39 – 19,5%, от 40 лет и старше было 62,3%.Большинствопациентовбыливзятынаучетсдиагнозоминфильтративный туберкулез с распадом – 439 (62,9%), диссеминированныйтуберкулез с распадом был выявлен в 140 (20,0%) случаях, туберкуломы сраспадом в 91 (13,0%), кавернозный туберкулез в 9 (1,3%), казеознаяпневмония в 6 (0,9%) и фиброзно-кавернозный туберкулез в 13 (1,9%)случаях (таблица 3).Таблица 3 – Формы туберкулеза у больных группы сравнения намомент взятия на учёт и стационарного обследованияФормы туберкулезаКоличество больныхДиагнозвзятии на учетпри Клиническийдиагнозстационаре*Инфильтративный туберкулез439 (62,9%)250 (35,8%)9 (1,3%)79 (11,3%)140 (20,0%)96 (13,8%)6 (0,9%)11 (1,5%)Туберкулома с распадом91 (13,0%)166 (23,8%)Фиброзно-кавернозный13 (1,9%)96 (13,8%)698 (100%)698 (100%)с распадомКавернозный туберкулезДиссеминированныйтуберкулез с распадомКазеозная пневмониятуберкулезВсего*с учетом его смены в течение года и данных гистологии14вМножественные деструкции в легких определялись у 456 (65,3%)пациентов, одиночные у 242 пациентов (34,7%).Двусторонние деструктивные изменения имелись в 217 (31,1%),односторонние в 481 (68,9%) случаях.По данным рентгенологического и томографического обследования у631 пациента (90,4%) размеры каверны не превышали 4 см, в 4,3% размердеструкции был более 6 см.У 489 пациентов (70,1% ДИ: 66,7% - 73,3%) рентгенологическиопределялось двустороннее обсеменение легких при наличии одностороннихлегочных деструкций.Лекарственная устойчивость отмечалась у 230 пациентов (33,0%),чувствительность к противотуберкулезным препаратам была сохранена у 409больных (58,6%) и осталась неизвестной у 59 (8,4%).

При этоммножественная лекарственная устойчивость зарегистрирована в 115 (16,5%)случаях.Дыхательнаянедостаточностьприпоступлениивстационаротмечалась у 64,5% пациентов группы сравнения, причем ДН I ст. поклассификации Репина [179] имели 201 больных, ДН II ст. – 185 и ДН III ст. –64. В 68 случаях легочный процесс осложнился кровохарканьем иликровотечением (9,7%), в 86 (12,3%) плевритом или эмпиемой, в 176 (25,2%)инфильтративным туберкулезом бронхов, в 135 (19,3%) рубцовым стенозомбронхов и в 23 туберкулезом гортани или трахеи (3,3%).15Таблица 4 – Характеристика бактериовыделения и лекарственнойустойчивости МБТ в группе сравнения на момент выявленияХарактеристика ЛУКоличество пациентов(доля больных с 95%-нымидоверительными границами)МБТ+698 (100%)Чувствительность неизвестна59 (9,9% ДИ: 7,7% - 12,4%)Чувствительность сохранена409 (68,4% ДИ: 64,7% - 71,9%)Монорезистентность(вт.ч.65 (10,9% ДИ: 8,6% - 13,5%)(вт.ч.50 (8,4% ДИ: 6,4% - 10,7%)первичная)Полирезистентностьпервичная)МЛУ (в т.ч.

первичная)115 (19,2% ДИ: 16,3% - 22,4%)XDR (в т.ч. первичная)0 (0,0% ДИ: 0,0% - 0,6%)ВСЕГО698 (100%)Фибробронхоскопию при поступлении в стационар выполнили у 638(91,4%)больных,остальным60пациентамфибробронхоскопияневыполнялась по тем или иным противопоказаниям. Изменения прифибробронхоскопии выявлены у 87,5% пациентов. Дренажный гнойныйэндобронхит имел место у 21,2% пациентов, двусторонний катаральныйэндобронхит у 27,8%, рубцовый стеноз или компрессия бронха у 19,3%,инфильтративный туберкулез бронха у 25,2% больных.Сопутствующие заболевания отмечались у 623 пациентов (89,3%).Наиболее частыми из них были хронический алкоголизм инаркомания - 248 (35,5%), патология сердечно-сосудистой системы – 224(32,1%), ХОБЛ и хронический бронхит – 142 (20,3%), патология желудочнокишечного тракта – 136 (19,5%).

Значительно осложнили лечение 64пациентов (9,1%) хронический гепатит или цирроз печени, 45 пациентов(6,4%) сахарный диабет и 10 (1,4%) ВИЧ инфекция.16В целом по всем основным показателям больные основной иконтрольной группы были вполне идентичны и сопоставимы (таблица 5).Таблица 5 – Сравнительная характеристикабольных основнойгруппы и группы сравненияКритерии сравненияСредний возрастМужчин/женщинЧастотадвустороннихдеструкций в легкихРазмеркаверныболее 4 смЧастоталекарственнойустойчивости (в томчисле МЛУ)Частота осложненийлегочного процессаЧастотасопутствующихзаболеванийЧастотахроническогоалкоголизмаинаркоманииссоциальнойдезадаптациейпациентовОсновная группаn=334Достоверностьразличиячастот р37 лет266 (79,6%) /68 (20,4%)112 (33,5%)Группасравненияn=69837,9 лет542 (77,6%) /156 (22,4%)217 (31,1%)30 (9,0%)67 (9,6%)0,423114 (34,1%)230 (33%)0,379246 (73,7%)485 (69,5%)0,095312 (93,4%)623 (89,3%)0,019133 (39,8%)244 (35%)0,0740,2610,236Из таблицы 5 следует, что имеется только одно формальностатистически значимое различие с р<0,05.

Суммируя результаты раздела,можно заметить, что из многочисленных сравнений основной группы игруппы сравнения лишь два различия оказались формально достоверными ср<0,05 и ни одного с - р<0,01.17Так как при р=0,05 при отсутствии истинных различий вероятностьложноположительного различия равна 0,05, то в среднем каждое двадцатоетакое сравнение оказывается ложноположительным. Так как ожидаемоеколичество ложноположительных различий соответствует полученным двумразличиям, то следует признать, что по совокупности исследованныхпризнаков основная группа и группа сравнения статистически достоверно неразличаются.Результаты исследования.Основной этап работы начат с 1 января 2009 года и включалразработку персонального плана лечения каждого впервые выявленного вПензенской области за 2009 год больного категории КВ+ БК+.

Эта работавыполнялась коллективом Пензенского областного противотуберкулезногодиспансера совместно с профессором Д.Б. Гиллером и А.Б. Бижановым.Основными организационными мероприятиями были следующие:1) Всех больных с впервые выявленными деструктивными формамитуберкулеза органов дыхания госпитализировали в Пензенский областнойпротивотуберкулезныйдиспансер,имеющийлегочно-хирургическоеотделение.2) Все больные этой категории при поступлении в стационар, а затемежемесячно очно рассматривались на специально созданной комиссии попланированию комплексного лечения, в состав которой входили врачи –фтизиатры, хирурги, рентгенологи, бактериологи и администрация подпредседательством главного врача ОПТД г. Пензы и куратора из Москвыпроф.Д.Б.Гиллера,накоторойвырабатывалсяисвоевременнокорректировался план лечения каждого больного с определением схемыхимиотерапии, показаний и сроков применения коллапсотерапевтических ихирургических методов.183) В каждом лечебном корпусе ОПТД был открыт кабинетколлапсотерапии, за которым были закреплены хирурги, выполнявшие тамналожение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума.4) В конце интенсивной фазы лечения пациент представлялся накомиссию, где определялись окончательные сроки и схема химиотерапии вфазе продолжения лечения (амбулаторный этап).5) Оценку проведенного лечения каждого пациента проводили черезодин и три года с момента выявления путем анализа амбулаторных карт,рентгенологического, компьютерно-томографического исследования легкихи микробиологического исследования мокроты.Все пациенты получали химиотерапию в условиях областногопротивотуберкулезного диспансера в соответствии приказом МЗ РФ №109 от21.03.2003 г.На основании мониторинга лекарственной устойчивости по даннымпосевовиBACTECкоррекцияхимиотерапиивпроцесселеченияпотребовалась у 114 пациентов (33,6% ДИ: 28,9% - 38,6%).Главной особенностью лечения всех 334 больных основной группыбыло раннее и широкое использование различных методов коллапсотерапиии хирургических операций, которые были применены у 255 пациентов(76,4%).Искусственныйпневмотораксприменялсяу42больных,пневмоперитонеум у 171 пациента (таблица 6).У 79 больных (23,6%) применялось только медикаментозное лечение:у 32 в связи с отказом больных от коллапсотерапии или хирургическоголечения и в 47 случаях в связи с тяжестью состояния и наличиемпротивопоказанийиз-зараспространенностипроцессаилинизкихфункциональных резервов.

Нами часто практиковалось раннее (с первогомесяцалечения)применениепневмоперитонеумапневмоторакса (таблица 7).19иискусственногоТаблица 6 – Частота использования различных комбинаций методовколлапсотерапии и хирургического лечения у впервые выявленных больныхдеструктивным туберкулезомПрименяемые методыЧисло больных(доля больных с 95%-нымидоверительными границами)86 (25,7% ДИ: 21,4% - 30,5%)Пневмоперитонеум (ПП)Искусственный пневмоторакс (ИП)3 (0,9% ДИ: 0,3% - 2,1%)Операция65 (19,5% ДИ: 15,6% - 23,8%)ИП+ПП7 (2,1% ДИ: 1,0% - 3,9%)ИП+операция16 (4,8% ДИ: 3,0% - 7,3%)ИП+ПП + операция16 (4,8% ДИ: 3,0% - 7,3%)ПП+операцияПолучалитолько62 (18,6% ДИ: 14,8% - 22,8%)медикаментозное79 (23,7% ДИ: 19,5% - 28,3%)лечениеВсего334 (100%)Длительностьпримененияколлапсотерапевтическихметодоввбольшинстве случаев составляла от 2 до 4 месяцев.

Использование методовколлапсотерапии в первые недели или месяцы лечения позволилозначительно ускорить рассасывание очаговой диссеминации и подготовкубольных к резекционным операциям, которые выполнялись в большинствеслучаев в сроки от 2 до 6 месяцев от начала химиотерапии при отсутствиитенденции к закрытию полостей распада по данным рентгенологическихметодов исследования. В эти же сроки выполнено и большинствоколлапсохирургических вмешательств.20Таблица 7 – Сроки начала применения коллапсотерапии и выполненияопераций у впервые выявленных больныхСроки выполнения ППопераций и началапримененияколлапсотерапииИПОперацииДо мес.