Автореферат (Хирургическое лечение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких), страница 5

Атипичная резекция целесообразна только в случаяхсубсегментарных резекций при отсутствии легочной деструкции и признаковпоражения дренирующего бронха.3)Ручная обработка главного бронха при пневмонэктомии сприменением бескультевого метода по Гиллеру Д.Б.4)Укрытие культи главного и долевых бронхов местными тканями.5)Широкое применение видеоторакокаустикидлякоррекцииискусственного пневмоторакса.6)Выполнение экстраплевральных торакопластик по предложеннойнами методике, которая позволяет добиться значительного коллапса,сравнимогосвыполнениемоперациипостандартнойметодикепризначительном уменьшении травматизма вмешательства, крово - и плазмопотери,частоты послеоперационных осложнений.Непосредственные и отдаленные результаты лечениявпервыевыявленного деструктивного туберкулеза легких у больных основнойгруппы.При использовании искусственного пневмоторакса развилось 1осложнение(2,4%)–плеврит,которыйпотребовалпрекращенияколлапсотерапии.

В процессе лечения пневмоперитонеумом возникло также271 осложнение (0,6%) – перитонит, связанный с гинекологической патологией,излеченный хирургическим путем.Во время выполнения операций у пациентов нашей группыанестезиологические осложнения возникли в 2 случаях (нарушениясердечного ритма с длительной гипотонией). Оба осложнения былиуспешно ликвидированы.

Хирургические интраоперационные осложненияимели место в 3 случаях (травма плечевого сплетения во времяэкстраплевральнойторакопластикиспоследующимпарезому1пациентки, вскрытие полости каверны у 1 и вскрытие плевральной полостиво время экстраплевральной торакопластики у 1 больного).Как и у других авторов, наши операции у впервые выявленныхбольныхотличалисьневысокойтравматичностью.Средняяинтраоперационная кровопотеря во время резекций легких составила 112 ±5мл,торакопластик–197±12мл,торакокаустик–24±3мл,пневмонэктомий – 203±15 мл. Гемотрансфузии во время операций непотребовалось. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 9больных (5%).

По поводу раннего интраплеврального кровотечения былавыполнена 1 реторакотомия, в 8 случаях замедленного расправлениялегкогоосложнениебылоликвидированоконсервативно.Интраоперационной и послеоперационной летальности не было.При оценке результатов комплексного лечения через год с моментавыявления туберкулеза у каждого больного полный клинический эффект сзакрытиемполостейраспадаипрекращениембактериовыделенияконстатирован у 286 из 334 пациентов (85,6% ДИ: 81,7% - 88,9%), в томчисле у 155 (97,5% ДИ: 94,6% - 99,0%) из 159 оперированных и у 131(74,9% ДИ: 68,4% - 80,6%) из 175 неоперированных больных.

Различия вчастотеполногонеоперированныхклиническогобольныхэффектастатистическиуоперированныхдостовернысиp<0,001.Относительный риск отсутствия полного клинического эффекта у28неоперированных больных в 9,99 (ДИ: 3,5 – 28,55) раза выше, чем уоперированных.Прекращениябактериовыделенияприсохраненииполостидеструкции в легком удалось добиться еще у 17 (5,1% ДИ: 3,2% - 7,7%)больных, в том числе у 2 оперированных из 4 и 15 неоперированных из 44.Различия в частоте достижения этого эффекта у оперированных инеоперированных статистически недостоверны. Сохранялись каверны ибактериовыделение через год с момента выявления у 4 пациентов (1,2%ДИ: 0,5% - 2,6%), в том числе у 2 оперированных и 2 неоперированных.Все четверо оперированных пациентов с сохранившимися полостями влегких перенесли нерадикальные коллапсохирургические операции.В течение первого года с момента выявления умерли от туберкулеза16 (4,8% ДИ: 3,0% - 7,3%) из 334 больных наблюдаемой группы.

Все онипоступиливстационарвтяжеломсостояниисдвустороннимираспространенными процессами. Большинство умерших (63%) было ввозрасте старше 50 лет, а 7 пациентов от 61 до 88 лет. Тяжелыесопутствующие заболевания имели все умершие. Из-за тяжести состоянияи распространенности процесса хирургическое лечение у них былопротивопоказано. У 15 из 16 умерших было невозможно применить иколлапсотерапевтическиеметоды,илишьв1случаебольнойкратковременно получал лечение пневмоперитонеумом. Несмотря на то,что у большинства этих пациентов (в 11 случаях) при поступлении былпоставлендиагноздиссеминированныйтуберкулезсраспадом,патологоанатомический диагноз у большинства (12 случаев) звучал какдвусторонняя казеозная пневмония и лишь в 4 диссеминированныйтуберкулез. Смерть наступила в сроки от 5 до 30 дней с моментапоступления в стационар у 7 пациентов и лишь у 2 в срок позже 2 месяцев.От причин, не связанных с туберкулезом, в течение первого годанаблюдения умерли еще 10 (5,7%) из 334 больных, из которых 7 на момент29смерти были абациллированы.

Летальности в течение первого годанаблюдения среди оперированных пациентов не было.Сравнениенепосредственныхрезультатовлечениявпервыевыявленных за 2009 год пациентов категории КВ+ БК+ с результатамилечения такой же группы пациентов, выявленных в Пензенской области в2006 и 2007 годах, до внедрения предложенной стратегии лечения,демонстрирует почти двукратное увеличение эффективности лечения приснижении смертности от туберкулеза в три раза (таблица 9).Через 3 года результаты прослежены у 316 из 334 пациентов(94,6%). Выбыли из-под наблюдения, сменив место жительства или вместа лишения свободы 18 больных, из которых 11 были оперированы сполным клиническим эффектом и в дальнейшем наблюдались безрецидивов, в том числе 4 более 2-х лет.Клиническоеизлечениебылодостигнутоу139из148оперированных больных (93,9% ДИ: 89,6% - 96,7%) и у 124 из 168 (73,8%ДИ: 67,1% - 79,7%) неоперированных (таблица 10).

Различия в частотеполного клинического эффекта у оперированных и неоперированныхбольных статистически достоверны с p<0,001. Относительный рискотсутствия полного клинического эффекта у неоперированных больных в4,31 (ДИ: 2,02 – 9,18) раза выше, чем у оперированных.В группе консервативно леченых пациентов добиться повышенияэффективностилеченияудалосьспомощьюпневмоперитонеумаиискусственного пневмоторакса, в том числе при их одновременномприменении.Всего из 316 прослеженных пациентов клиническое излечениеотмечено у 263 (83,2% ДИ: 79,0% - 86,9%) при летальности от туберкулезав срок до 3 лет в (7,0% ДИ: 4,7% - 10,0%) случаев (22 человека).Умерли от туберкулеза за время наблюдения 1 оперированный(0,6%) и 21 (12,5%) неоперированный пациент.30Умерли от причин, не связанных с туберкулезом, в сроки до 3 летещё 26 больных (в том числе 6 эффективно оперированных, из которых 3уже были переведены в III группу диспансерного учета как клиническиизлеченные).Причинами поздней летальности были онкологические заболеванияу 6 пациентов, сердечно-сосудистые заболевания у 7, отравлениеалкоголем у 9, ВИЧ у 1, сахарный диабет у 2-х и суицид у одногобольного.Таким образом, летальность от всех причин в срок до 3-х летсоставила (15,2% ДИ: 11,7% - 19,3%) (48 случаев).На момент завершения исследования продолжали лечение сактивным туберкулезом 8 из 334 пациентов (2,4% ДИ: 1,2% - 4,3%), изкоторых у 5 сохранялось бактериовыделение (1,5% ДИ: 0,7% - 3,0%).Таблица9–коллапсотерапевтическихВзаимосвязьихирургическихчастотыпримененияметодовлеченияснепосредственными результатами лечения больных с КВ+ БK+ вПензенской области2006 годПоказателиВзято на учётКВ+ БK+ПолучаликоллапсотерапиюОперированоУмерлиоттуберкулезаИсход леченияКВ- БKАбациллированы2007 год2009 годАбс.%Абс.%Абс.%358100%340100%334100%----19056,9%14484%13,4%15484,4%14,1%1591647,6%4,8%16345,5%16749,1%28685,6%23565,6%23468,8%31092,8%31Таблица 10 – Отдаленные результаты лечения впервые выявленныхбольных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделениемОперированоАбс.Не оперированоАбс.%числоОбщее число%числоВсегоАбс.%число14810016810031610010,62112,5226,913993,912473,826383,2больныхУмерли оттуберкулезаКлиническоеизлечениеПоскольку с изменением форм отчетности в последующие годыпроанализировать результаты лечения самой тяжелой группы больныхлегочным туберкулезом (КВ+ БК+) стало невозможно, мы можемдостоверно сравнить полученные нами результаты только с цифрамиРоссийской статистики 2006 года и отметить, что использование описаннойнами стратегии лечения повысило долю клинически излеченных больных в2,8 раза.Мы столь настойчиво выделяем категорию больных КВ+ БК+потому,чтоименноэто«бациллярноеядро»ответственнозаинфицирование здоровой части населения и только путем его радикальнойсанации может быть достигнуто снижение уровня заболеваемости исмертности.32ВЫВОДЫ1.Изученаструктураклиническихформтуберкулезаувпервыевыявленных больных деструктивным туберкулезом Пензенской области намомент выявления: инфильтративный туберкулез с распадом был у 205больных (61,4%), кавернозный туберкулез у 3 (0,9%), диссеминированныйтуберкулез с распадом у 68 (20,4%), казеозная пневмония у 7 (2,1%),туберкулема с распадом у 42 (12,6%), ФКТ у 9 (2,6%).2.Прибактериологическомисследованиирезультатытестаналекарственную чувствительность/устойчивость получены в 304 случаях(91%).

Лекарственная устойчивость отмечена в 114 анализах (37,5%), в томчисле первичная множественная лекарственная устойчивость в 57 (18,8%),полирезистентность в 27 (8,9%).3.В процессе обследования и лечения в стационаре на протяжении года смомента выявления с учётом данных морфологического исследованияклинический диагноз былизменен в 116 (34,7%) случаев, в результатеинфильтративный туберкулез с распадом установлен у 110 (32,9%) больных,туберкулема с распадом у 79 (23,6%), диссеминированный с распадом у 47(14,1%), ФКТ у 45 (13,5%), кавернозный у 33 (9,9%), казеозная пневмония у20 (6%).4.Усовершенствована тактика лечения впервые выявленных больныхдеструктивным туберкулезом легких с ранним в сроки от 3-х недель до 4месяцев применением ИП у 42 (12,5%) пациентов, применением в сроки от 2недель до 5 месяцев ПП у 171 (51,2%) пациента и хирургического лечения всроки от 1 до 12 месяцев у 159 (47,6%) больных.5.При инфильтративном туберкулёзе с распадом показания к операциивозникли в 5,4% случаев, при диссеминированном в 12,7%, при ФКТ в 82,2%,при туберкулеме с распадом в 100% случаев.6.Хирургическое лечение в самые ранние сроки (от 3 недель до 4месяцев) применялось с целью коррекции неэффективного искусственногопневмоторакса при лечении инфильтративного туберкулеза с распадом,33диссеминированного и кавернозного туберкулеза у 21 больного (13,2%оперированных).Прираспространенномкавернозном,фиброзно-кавернозномидиссеминированном туберкулезе с легочной диссеминацией без тенденции куменьшению каверн на фоне лечения в сроки от 2 до 8 месяцев в 31 случаеприменялись экстраплевральные торакопластики (19,5% оперированных).При ограничении процесса, но сохранении деструкции в легком на фонеадекватной антибактериальной терапии и коллапсотерапии у 127 больныхпроизведены резекционные операции (79,9% оперированных).7.Доказана возможность и безопасность выполнения легочных резекцийи торакопластик в лечении впервые выявленного деструктивного туберкулезаиз малоинвазивных доступов.