Диссертация (Аллерген туберкулезный рекомбинантный как скрининг-метод раннего выявления туберкулёза у детей и подростков при массовых профилактических осмотрах), страница 4

Эти тесты показаливысокую специфичность (свыше 90,0%), но значительно более низкую чувствительность при туберкулёзе и латентной туберкулёзной инфекции (не многим более70,0%). В литературе приводятся данные о положительных тестах IGRA приинфицированиинетуберкулезнымимикобактериями.Лица,укоторыхзаболевание вызвано М.

marinum или М. kansasii могут иметь положительныерезультаты IGRA с белками, кодируемыми в RDI генома микобактерийтуберкулёза [183,184], потому что геном этих нетуберкулезных микобактерийсодержит RDI регион [181].Авторами высказывается мнение, что иммуноферментный метод (ELISPOT)для диагностики туберкулеза более перспективен для выявления туберкулезнойинфекции у лиц с ВИЧ-инфекцией с целью определения риска развитиязаболевания.Впроспективномисследовании293африканскихдетейчувствительность ELISPOT (Т-Spot) была значительно выше по сравнению стуберкулиновым кожным тестом (83% против 63%), в том числе у детей с ВИЧинфекцией:принизкойтуберкулиновойчувствительности(36%),чувствительность ELISPOT оставалась высокой (73%)[211].Российскими учеными разработана тест- система"Тубиферон"[ 94 ], близкаяпо принципу действия к квантифероновому тесту.

Есть данные[140], что тестсистема"Тубиферон"иммунопатологическихоказаласьсостоянияхпоболеесравнениючувствительнойспробойАТРприиквантифероновым тестом.Насегодняшний день в мире наиболее рекомендуемым являетсядвухэтапный метод диагностики туберкулёзной инфекции. В начале назначаетсятуберкулиновая проба, а затем тесты IGRA для подтверждения результатов [244].В "Руководстве по ведению пациентов с латентной туберкулёзной инфекцией26"ВОЗ 2015[124] группа экспертов отмечает, что "эффективность дополнительныхзатрат в связи с IGRA по сравнению с ТКП обусловлена в основном различием вточности этих двух диагностических анализов, при этом вакцинация БЦЖ играетрешающую роль в снижении специфичности ТКП и склоняет чашу весов в пользустратегии только метода IGRA".

Далее эксперты указывают на то, что IGRAявляются более дорогостоящим и технически сложным анализом по сравнению сТКП и не рекомендуют заменять ТКП анализом IGRA в рамках системыобщественного здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода. Валгоритме для проведения тестирования на ЛТИ и лечения ЛТИ эксперты ВОЗрекомендуют в странах с высоким уровнем дохода либо уровнем дохода вышесреднего, в которых заболеваемость туберкулёзом составляет, по оценкам, менее100 случаев на 100000 человек населения, для тестирования на ЛТИ можноиспользовать ТКП или IGRA.

В этом же руководстве Российская Федерацияотносится к странам с высоким уровнем дохода и расчетной заболеваемостьютуберкулёзом 89 на 100 тысяч населения. Что касается массовых осмотров натуберкулёз, то утверждается, что" учитывая несовершенство анализов, рисксерьезныхисоответствующихфатальныхпобочныхмероприятий,эффектов,нецелесообразновысокуюстоимостьпроводитьмассовоеобследование на ЛТИ и её лечение среди широких слоёв населения". Основнымирекомендациями из данного руководствадля таких стран как РФ (страна свысоким уровнем дохода и расчетной заболеваемостью меньше 100 на 100000населения) является рекомендации по обследованию на ЛТИ только тех группнаселения, в которых риск развития активной формы заболевания существенновыше такого риска для населения в целом. К таким группам населения экспертыВОЗ отнесли: ВИЧ-инфицированных, контактировавших с больными лёгочнойформой туберкулёза, пациентов начинающих лечение по поводу ФНО, пациентовна диализе, пациентов готовящихся к трансплантации органов или к переливаниюкрови, а также пациентов с силикозом.

Эксперты рекомендуют рассмотретьвозможность систематического проведения анализов на ЛТИ для заключенных,работников системы здравоохранения, иммигрантов из стран с высоким бременем27ТБ, бездомных и лиц, употребляющих наркотики. При этом они не рекомендуютсистематическое проведение анализов на ЛТИ у пациентов с диабетом, лицзлоупотребляющих алкоголем, табакокурильщиков и лиц с дефицитом массытела.

Недостатком тестов IGRA является их высокая стоимость. Для организацииисследований требуется оборудованная лаборатория. Необходимо соблюдениепредосторожностей для сохранения жизнеспособности лимфоцитов.281.3. Кожные тесты на основе специфичных антигенов для выявлениятуберкулезной инфекцииВ международной литературе опубликованы результаты исследованийследующих антигенов: CFP-10 (MTSA-10), ESAT-6, МРТ-64 и DPPD [182, 184].Доказана способность ESAT-6 и MPT-64 обнаруживать кожные реакцииповышенной чувствительности замедленного типа у большого процента морскихсвинок, инфицированных M tuberculosis, и отрицательные - у животных,сенсибилизированных M. bovis BCG или M.

avium [246]. В одно время похожиеисследования велись и в нашей стране. Россия – страна, где население на 98%вакцинировано БЦЖ, т. е. у нас все население вакцинировано микобактериями наоснове Mycobacterium bovis (из них получен вакцинный штамм БЦЖ). Поэтомупоискметодовдифференциальнойдиагностикипоствакцинальнойиинфекционной аллергии был в нашей стране особенно актуален.

В то же время, вСоветском союзе, а потом и в России, много лет применяется массоваятуберкулинодиагностика р.Манту. Следовательно, медицинские работники имеютопыт работы скожнымидиагностическимипробами. Таким образом,современный кожный тест для диагностики туберкулёза именно у нас в странеособенно востребован.

В 2008 году НИИ молекулярной медицины ММАим. И.М. Сеченова разработан новый препарат для аллергодиагностикитуберкулёза – аллерген туберкулёзный рекомбинантный, выпускается подторговым наименованием «ДИАСКИНТЕСТ®»[78,82,90,93,112]. Имя препаратарасшифровывается очень просто: dia – сокращенно диагностика, skin – кожа.Кожный диагностический тест. Представляет собой рекомбинантный белок,продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL 21(DE3) /CFP-ESAT.

Содержит два связанных между собой антигена - CFP-10 иESAT-6, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий туберкулёза, втом числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммахM.bovis(BCG),включаяроссийский,туберкулёзные – БЦЖ и БЦЖ-М.изкоторогоготовятсявакцины29Аналогом российского «ДИАСКИНТЕСТ®» является датский кожный тестС-ТБ, проходящий в настоящее время 3 фазу клинических исследований. В работе[237], выполенной специалистами двух датских институтов по вопросамиммунологии инфекционных болезней в сотрудничестве со специалистами потуберкулёзу из Кейптауна, приводятся данные о исследовании 253 больныхтуберкулёзом из Южной Африки, 100 из больных имели сочетанную ВИЧинфекцию.

Была исследована чувствительность С-ТБ(положительной считалипапулу от 5 мм), кожного туберкулинового теста р.Манту (положительнойсчитали пробу от 10 мм), квантиферонового теста "QuantiFERON-TB Gold InTube" с исследованием образцов крови in vitro. Чувствительность теста С-ТБсредибольныхЧувствительностьтуберкулёзомбезтуберкулиновогоВИЧ-инфекциикожноготестасоставила(10мм)-76,7%.94,5%.Чувствительность"QuantiFERON-TB Gold In-Tube" - 76,7%. Среди больныхтуберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией положительных по тесту С-ТБ 69,5%, по туберкулиновой пробе 82,1%, по "QuantiFERON-TB Gold In-Tube" 72,6%. Авторами отмечается существенно более высокая специфичность методов,основанных на использовании известных специфических пептидов.

Однако,отмечается также их недостаточная чувствительность.Таким образом, в мировой литературе широко обсуждаются проблемыскрининга и диагностики туберкулёзной инфекции. Актуальны вопросыдиагностики туберкулёза при отсутствии традиционных признаков заболевания, втом числе при нарушениях иммунной системы. Также заметны усилия научныхсообществвразработкеэффективныхметодовдиагностикилатентнойтуберкулёзной инфекции с последующим превентивным лечением с цельюпредотвращения новых случаев заболевания туберкулёзом.301.4 Применение препарата аллерген туберкулёзный рекомбинантный"Диаскинтест" в клинической практикеПод руководством НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им И.М.Сеченова проведено многоцентровое сплошное исследование в период 2008-2010на территориях Москвы[139],Самарской и Рязанской областей[7,11,12].На первом этапе проанализированы результаты пробы с АТР у детейнаправленных к фтизиатру по причине измененной чувствительности ктуберкулину ( группах риска по заболеванию туберкулёзом 763 ребёнка).

Дети ссомнительной и положительной реакцией на АТР получали курс превентивноголечения, при отрицательном результате АТР не получали, но продолжалинаблюдаться в противотуберкулёзном диспансере по 6 группе, случаевзаболеваниятуберкулёзомзарегистрированонебыло.Эффективностьхимиопрофилактики определяется отсутствием заболевания туберкулёзом втечении двух лет наблюдения.

Сделан вывод, что каждый второй ребёнок,наблюдаемый в противотуберкулёзном диспансере по поводу инфицированияМБТполучаетхимиопрофилактику[129]необоснованно.Полученыподтверждения [78,79,142],что выраженность пробы с АТР соответствуетактивности туберкулёзной инфекции.Вторым этапом исследования было обследовано на туберкулёзвобщесоматических стационарах детей с хроническими неспецифическимизаболеваниями176человек[12].Укаждогочетвертогопациентаобщесоматического стационара с положительными реакциями на АТР былустановлен локальный туберкулёзный процесс. Выявляемость составила 2,3% отчисла обследованных и 26,7% от числа пациентов с положительными реакциямина пробу с АТР. Использование пробы с АТР у детей с хроническиминеспецифическимизаболеваниямипозволяетзначительноповыситьэффективность диагностики туберкулёза среди данной категории пациентов.31Получены обоснования более широкого использования пробы с АТР в условияхобщей лечебной сети.Третьим этапом обследованы 1238 учащихся школ и профессиональныхучилищ.

По результатам ПМ у дети не подлежали направлению к фтизиатру. Приобследовании этих детей пробой АТР заболевание локальными формамитуберкулёза выявлено у каждого пятого школьника с положительной реакцией наАТР. Следовательно, внедрение современного скринингового метода диагностикитуберкулёза с использованием АТР в условиях общей лечебной сети позволяетзначительно повысить эфективность работы по раннему обнаружению различныхпроявлений туберкулёзной инфекции.Третий этап исследования обосновал необходимость скрининговогообследования[4,7,13,14,15,199] на туберкулёз при помощи пробы с АТР в ряде"пилотных" территорий РФ.По результатам исследования НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУим И.М.

Сеченова издан приказ №855 от 29.10.2009 г., о применении аллергенатуберкулёзногорекомбинантногопротивотуберкулёзнойвслужбы[130].стандартномВразведениисоответствиисэтимвусловияхприказом,рекомендовалось применение препарата АТР для: диагностики туберкулеза иоценки активности процесса; дифференциальной диагностики туберкулеза;дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии(гиперчувствительности замедленного типа); наблюдения за эффективностьюлечения в комплексе с другими методами.За годы, прошедшие после внедрения АТР в практику, создана большаяклиническая доказательная база, проведено много научных исследований,которые проводят клиницисты с большим опытом работы, за которыми ведетсямеждународный контроль. Изучена эффективность применения АТР в разныхклинических ситуациях[105,106,107,113,40].АТР обладает большой специфичностью, что позволяет выявить высокийриск перехода латентной туберкулёзной инфекции в активную, сформировать32группы риска по заболеванию туберкулёзом[18,26,43,155,156,157,158,150,151,159]и своевременно провести превентивную терапию [7,51,91,78,115,113].Применение АТР в группах риска позволяет значительно сократить числоподлежащихпрофлечению[68,163].ПоданнымСлогоцкойчастотаположительных реакций на пробу с АТР при латентной туберкулёзной инфекцииу детей и подростков, наблюдаемых в диспансерных группах риска, соответствуетстепени риска развития заболевания [138] , достигая максимума у лиц с виражомреакцийнаПМизсемейногоконтактасбольнымитуберкулёзом-бактериовыделителями - 94,9% (95% ДИ: 87,9%-100,0%) (при попарномсравнении со всеми другими группам р<0,001 по критерию х2).