Автореферат (Совершенствование подходов к управлению качеством медицинской помощи при инфаркте миокарда в условиях сосудистого центра), страница 3

рт. ст.Центральное венозное давление (0,2) (A02.12.003 )Исследование пульса (A02.12.001)Пульс на a.radialis– ритмичен, нет, симметричный, ассиметричныйНаполнение– удовлетворительное, нет, напряжен, ослаблен.Пульс на стопах– в норме, сниженВидимая пульсация сосудов шеи– нет, естьумы над артериями– нет, да, над сонными, почечными, бедреннымиОбласть сердца (A01.10.003) (не изменена, изменена)Верхушечный толчок (в норме, усилен, смещен влево)Перкуссия при патологии сердца и перикарда (A01.10.004): граница сердца: правая на ____см от правогокрая грудины, верхняя ______ межреберье, левая на ________см внутри, кнаружи от левой СКЛ, по СКЛАускультация при патологии сердца и перикарда (A01.10.005)Аускультативно I тон (на верхушке) в норме, усилен, глухойII тонIII тон (есть, нет).умы (нет, есть)СИСТЕМАязык – влажный,сухой, врача-кардиологачистый, обложенРисунок1.

–ПИЩЕВАРЕНИЯ:Фрагмент первичногоосмотрас дополнением кодовЖивотмедицинскихуслугВ соответствиис приказомМинздраваот 15.11.2012№ 918нмягкий,«ОбПечень:не увеличена, выступаетна ___________смиз подРоссииреберной дуги,край печени уплотнен,болезненность –порядкаесть, нет. Селезенка(не пальпируется)утвержденииоказаниямедицинской помощи больным с сердечноСИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯсосудистыми заболеваниями» в Российской Федерации созданы сосудистые центрыОбласть почек внешне: не измененадляСимптомоказанияспециализированноймедицинской помощи пациентам с инфарктомпоколачивания- отрицательный, положительныйМочеиспускание – нарушено, не нарушеномиокарда.Согласно п.

п. 32, 33, 34 Порядка оказания медицинской помощи больным ссердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава Россииот15.11.2012№918н,рентгенэндоваскулярныевмешательства(первичноечрезкожное вмешательство) при неосложненном течении выполняется в первые 12часовотначалатечениязаболевания.Послетромболитическойтерапиирентгенэндоваскулярное вмешательство может быть выполнено в период до 24 часовот начала течения заболевания.Национальными клиническими рекомендациями «Диагностика и лечениебольныхострыминфарктоммиокардасподъемомсегментаST15электрокардиограммы» установлено, что при инфаркте миокарда важно, как можнораньше провести реперфузионную терапию. Следует стремиться чтобы чрескожныекоронарные вмешательства осуществлялись в пределах ближайших 90 минут послепервого контакта больного с медицинским персоналом.Кроме того, в настоящее время рекомендована рутинная инвазивная тактикаведения и пациентов c острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST(Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение больных cострым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы»).Для расчета первого интегрального индикатора качества процесса оказаниямедицинской помощи проанализирована информация из таблицы 5112 формыфедерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинскойорганизации» и таблицы 2000 формы федерального статистического наблюдения№ 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации,оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях».Было установлено, что доля пациентов с инфарктом миокарда в МО №1(70,4±4,4%), превышала долю пациентов с инфарктом миокарда в МО №2(49,4±4,0%), получивших рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения(p<0,01).Для расчета второго интегрального индикатора качества процесса оказаниямедицинской помощи анализировалась информация из таблицы 5112 формыфедерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинскойорганизации» (таблица 3).Таблица 3 - Сравнение количества рентгенэндоваскулярных вмешательств приинфаркте миокарда, выполненных в первые 90 минут от момента госпитализацииДоля рентгенэндоваскулярных вмешательств при инфаркте миокарда в первые90 минут от момента госпитализации (%)МО №1МО №241,2 ± 3,78*34,7 ± 3,62** p<0,05Важным показателем, который позволяет комплексно оценить качествоорганизациилечебно-диагностическогопроцессавстационаре,адекватность16применения современных медицинских технологий, является также показательлетальности в стационаре.Для оценки летальности от инфаркта миокарда были проанализированы строки10.4.2, 10.4.3 в таблице 2000 формы федерального статистического наблюдения № 14«Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающихмедицинскую помощь в стационарных условиях».

Установлено, что летальность отинфаркта миокарда в МО №1 (7,1±1,9%), достоверно ниже летальности от инфарктамиокарда в МО №2 (9,7±1,8%), с вероятностью p<0,05.Экспертиза качества медицинской помощи, проводимая территориальнымифондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, является законодательноустановленным объективным методом оценки качества медицинской помощи,оказанной в рамках ОМС. Она осуществляется путем проверки соответствияпредоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказаниямедицинскойпомощиистандартаммедицинскойпомощи,клиническимрекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи,сложившейся клинической практике.Поэтому в качестве интегрального индикатора качества процесса оказаниямедицинскойпомощииспользованосравнениевМО№1и МО №2 доли случаев оказания медицинской помощи по диагнозам I21 – I22МКБ-10, подлежащих отказу (уменьшению) в оплате по итогам проведенныхтерриториальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациямимедико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.Результаты оценки показали, что в МО №1 доля случаев оказания медицинскойпомощи, подлежащих отказу (уменьшению) в оплате, достоверно меньше, чем в МО№2, и составляет 2,1±1,4% против 5,8±1,9% соответственно (р<0,01).В четвертой главе сначала определены внешние и внутренние компонентысистемы управления качества медицинской помощи.Внутренние компоненты системы управления качеством медицинской помощи– факторы, на которые можно повлиять внутри медицинской организации дляповышения эффективности работы системы (информация и знания; организацияпроцесса; сотрудники; руководство; использование ресурсов; ориентация напациента).17Внешними компонентами системы управления качеством медицинскойпомощи являются факторы, которые зависят от окружающих условий: 1) общество вцелом 2) партнеры 3) финансирование.

На внешние компоненты недостаточновлияния только самой медицинской организации.Далее проведен анализ внутренних компонентовсистемыуправлениякачеством медицинской помощи в ходе социологического опроса врачей. Всоциологическом исследовании в изучаемых медицинских организациях принялиучастие все врачи, оказывающие помощь пациентам с инфарктом миокарда всосудистом центре.Одним из выявленных преимуществ процессного подхода к управлениюкачеством медицинских услуг в МО №1, является подтверждение врачами того, чторуководством осуществляется учет данных о качестве медицинской помощи,оказываемой конкретным врачом, при формировании его заработной платы(рисунок 2).В МО №2 большинство врачей (61,1%) склонны считать, что руководство неучитывает данные о качестве медицинской помощи, оказываемой определеннымврачом, при формировании выплат по заработной плате, и только треть опрошенных(38,9%) ответили, что эти данные учитываются.55.6%44.4%33.3%27.8% 27.8%не учитываетскорее нет, чем даскорее да, чем нетучитывает11.1%0.0% 0.0%М О №1М О №2Рисунок 2.

– Сравнение мнения врачей о формировании заработной платы с учетомкачества оказания медицинской помощи конкретным специалистом18В пятой главе приведено описание разработанной модели сравненияэффективности подходов к управлению качеством медицинской помощи всосудистом центре.Учитывая,чтовдиссертационнойработеизучалисьнаоснованииразработанной авторами модели аналогичные по структуре и функциям сосудистыецентры, модель может быть применена при сравнении эффективности подходов куправлению качеством медицинской помощи пациентам с инфарктом миокарда вдругих сосудистых центрах (рисунок 3).Модель является комплексной и позволяет не только судить о достижении илинедостижении конкретных интегральных индикаторов качества процесса оказаниямедицинской помощи, но и оценить на перспективу готовность системы управлениякачеством в сосудистом центре к непрерывному совершенствованию.Положениями части 8 статьи 8.1 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ,которые вступили в силу с 2018 года, предусматривается в рамках федеральногогосударственного контроля (надзора), осуществляемого с применением рискориентированного подхода (в том числе государственного контроля качества ибезопасности медицинской деятельности), использование органом государственногоконтроля (надзора) индикаторов риска нарушения обязательных требований дляопределения необходимости проведения внеплановых проверок и иных мероприятийпо контролю.Сосудистые центры оснащаются всем необходим медицинским оборудованиеми должны обеспечивать диагностику и лечение инфаркта миокарда современнымиметодами, в том числе путем использования рентгенэндоваскулярных методовдиагностики и лечения.

Таким образом в качестве индикаторов риска нарушенияобязательныхтребований,разрабатываемыхМинистерствомздравоохраненияРоссийской Федерации и применяемых Федеральной службой по надзору в сферездравоохранения при осуществлениигосударственного контролякачестваибезопасности медицинской деятельности, могут быть использованы показателииспользования рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (доляпациентов с инфарктом миокарда, получивших рентгенэндоваскулярные методыдиагностики и лечения), а также летальность от инфаркта миокарда.19Рисунок 3. – Модель сравнения эффективности подходов к управлению качеством медицинской помощи в сосудистых центрах20С 2015 года Министерством здравоохранения Российской Федерации в целяхдостиженияцелевыхпоказателейдеятельностисистемыздравоохраненияосуществляет мониторинг реализации мероприятий по снижению смертности отосновных причин в субъектах Российской Федерации с использованием сигнальныхиндикаторов.Важно отметить, что в числе сигнальных индикаторов для мониторингареализации мероприятий по снижению смертности от ишемической болезни сердцаопределена «Доля ангиопластик коронарных артерий, проведенных больным сострым коронарным синдромом, к общему числу выбывших больных, перенесшихострый коронарный синдром».Выбранные в исследовании для оценки эффективности подходов к управлениюкачеством медицинской помощи при инфаркте миокарда в сосудистом центреинтегральные индикаторами качества процесса оказания медицинской помощи –показатели использования рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения,согласуются с указанным сигнальным индикатором.Взаключениипредставленообобщениеполученныхрезультатов.Продемонстрировано, что в диссертационной работе в целях совершенствованияподходов к управлению качеством медицинской помощи пациентам с инфарктоммиокарда в условиях сосудистого центра проведена оценка эффективности подходовк управлению качеством медицинских услуг путем сравнения интегральныхиндикаторов качества процесса оказания медицинской помощи и анализа внутреннихкомпонентов системы управления качеством.ВЫВОДЫ1.В соответствии с приоритетными задачами развития здравоохранения вмедицинских организациях необходимо создание эффективной системы управлениякачеством медицинской помощи.