Автореферат (Мультимодальная анальгезия как компонент общей анестезии при лапароскопических операциях), страница 3

Для получения информации о доминирующем состояниивегетативноготонусаиспользовалиопросник«Вегетативныйскрининг»,разработанный ОКТБ «Орион» (г. Новочеркасск) и РостГМУ (г. Ростов-на-Дону).Для оценки динамики состояния вегетативной активности, а точнее ее влиянии насердечно-сосудистую систему, мы использовали вегетативный индекс Кердо(ИК): ИК = (1-АДдиаст/ЧСС) х 100. За состояние вегетативного равновесия(эйтония) были приняты значения ИК в пределах 0±10. Положительные значенияиндекса (более +10) расценивали как преобладание симпатических влияний насердечно-сосудистую систему, отрицательные (менее -10) – преобладаниепарасимпатических влияний.Оценка течения восстановительного периода.

В раннем послеоперационномпериодеопределялискоростьвосстановленияпсихомоторныхфункций,оценивали параметры гемодинамики, выраженность болевого синдрома, частотуосложнений и субъективную оценку качества анестезии.Времяэкстубацииотсчитывалосьсмоментапрекращенияподачианестетика до момента извлечения эндотрахеальной трубки. Для определенияготовности пациента к переводу из операционной применяли модифицированнуюшкалуAldrete-Kroulik.Исследованиеинтенсивностипослеоперационногоболевого синдрома, уровня послеоперационной усталости, а также субъективнойоценки удовлетворенности качеством анестезии проводили при помощивизуально-аналоговой шкалы (ВАШ) с градацией 0-10 баллов.

Для оценки14степени остаточной седации в послеоперационном периоде применяли шкалуRamsay. Наличие когнитивных нарушений определяли по шкале MMSE.Результаты собственных исследований и их обсуждениеИнтраоперационный период. Предоперационная оценка тонуса АНС даласледующие результаты: 70% (n=70) пациентов были парасимпатотониками, 8%(n=8) – нормотониками и 22% (n=22) – симпатотониками.

Причем данные,полученные при расчете ИК в операционной, не имели статистически значимыхотличий в сравнении с результатами оценки по системе «вегетативный скрининг».Введение нагрузочной дозы дексмедетомидина в подгруппе нДиф привело кувеличению числа пациентов с парасимпатикотонией с 72% (n=36) до 92%*(n=46) (р<0,05) и статистически значимому снижению ИК с -13 (-25; 3) до -31(-41; -18)* (р<0,05). Количество пациентов с преобладанием симпатическихвлияний и находящихся в состоянии эйтонии снизилось соответственно до 6%(n=3) (р=0,36) и 2% (n=1)* (р<0,05).Премедикацияатропиномиуменьшениенагрузочнойдозыдексмедетомидина у пациентов подгруппы Диф сопровождались рациональнойкоррекциейисходнойдисфункцииАНС.Числопарасимпатотониковисимпатотоников снизилось соответственно с 70% (n=35) до 42% (n=21)* (р<0,05)и с 22% (n=11) до 12% (n=6)* (р<0,05), а количество эйтоников возросло с 8%(n=4) до 46% (n=23)* (р<0,05).Клинически введение нагрузочной дозы дексмедетомидина сопровождалосьснижением ЧСС, АД, ДП, СИ и повышением ИОПСС.

При этом в подгруппенДиф в 16% случаях (n=8) происходило снижение ЧСС до порогового значения,потребовавшее назначения атропина. В подгруппе дифференцированного подходапоказаний для дополнительного введения атропина не было.Гемодинамическийпрофильприформированиианальгетическогокомпонента предложенным способом характеризовался снижением ЧСС, АД и,соответственно ДП. Наиболее выраженные различия между группами, имеющиене только статистическое, но и клиническое значение, были на этапе интубации15трахеи и пробуждения после окончания анестезии. Разница между подгруппамиДиф и нДиф пациентов 1 группы была выявлена только в отношении ЧСС(табл.

2).Таблица 2Интраоперационная динамика показателей ЧСС, САД и ДП (M±σ)ДП, усл. ед.САД, мм рт.ст.ЧСС, уд. в мин.Этапы анестезии и операцииIIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXДиф75±12,566±7,659±6,660±7,261±6,861±6,860±5,759±5,357±5,367±7,4нДиф76±12,760±7,4*55±3,8*56±5,0*57±4,9*56±5,3*56±4,6*54±4,2*52±3,9*61±5,9*2 гр.77±12,179±13,4#,Δ65±13,2#,Δ79±14,7#,Δ71±13,0#,Δ67±11,0#,Δ67±11,2#,Δ66±10,7#,Δ59±9,6 Δ78±11,7#,ΔДиф109±17,4102±15,093±11,987±11,986±9,184±7,784±7,185±8,475±7,898±9,5нДиф108±16,893±14,0*82±14,1*82±12,582±10,681±10,182±9,776±10,8*71±7,089±9,5*2 гр.111±17,1112±15,9#,Δ93±12,7Δ112±17,4#,Δ103±15,6#,Δ108±15,1#,Δ103±15,2#,Δ100±13,6#,Δ91±13,5#,Δ122±12,7#,ΔДиф11±2,29±1,37±1,07±1,17±0,97±0,96±0,76±0,86±0,68±0,9нДиф11±2,48±1,46±0,86±1,06±0,76±0,86±0,96±0,75±0,57±0,82 гр.11±2,111±2,1#,Δ7±1,810±2,5#,Δ8±2,0Δ8±1,7Δ7±1,87±2,46±1,310±2,1#,ΔПримечание: I-X – точки регистрации показателей.

* – р < 0,05 между подгруппами нДиф-Диф;#– р < 0,05 между группой 2 и подгруппой Диф; Δ – р < 0,05 между группой 2 и подгруппойнДиф.Средние значения СИ у пациентов группы 2 и пациентов подгруппы Диф вовремя основных этапов операции достоверно не отличались. Однако, если впервом случае необходимый уровень СИ поддерживался увеличением ЧСС,компенсирующей сниженный УИ, то во втором – это достигалось за счетснижения ИОПСС и более высоких значений УИ.Темнеменее,кровообращенияфизиологическикасалисьтольковыгодныепациентовизмененияподгруппыдетерминантДиф.Введениестандартной дозы дексмедетомидина у парасимпатотоников подгруппы нДифсопровождалось достоверным повышением ИОПСС, уменьшением УИ и, как16следствие, снижением СИ, что, в целом, согласуется с данными мировойлитературы (Pascoe P.J.

2015).Общая тенденция изменений основных показателей ЦГД представлена в(табл. 3).Таблица 3Интраоперационные изменения показателей ЦГД (M±σ)ИОПСС,дин∙сек∙см-5∙м2СИ, л∙мин-1∙м-2УИ, мл∙мин-1Этапы анестезии и операцииIIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXДиф47±5,847±6,945±6,646±6,845±7,145±7,245±7,046±6,946±7,148±6,8нДиф48±6,245±7,143±7,043±6,5*42±6,9*41±6,5*41±6,4*41±6,4*41±6,9*44±7,1*2 гр.47±7,447±7,642±7,7#44±7,342±7,9#41±7,3#42±7,3#42±7,9#41±8,0#45±7,7#Диф3,6±0,663,1±0,482,7±0,462,7±0,492,7±0,532,7±0,462,7±0,402,7±0,402,6±0,433,2±0,44нДиф3,7±0,692,7±0,48*2,4±0,36*2,4±0,39*2,4±0,39*2,3±0,31*2,3±0,33*2,2±0,30*2,1±0,34*2,7±0,38*2 гр.3,7±0,713,6±0,72#,Δ2,7±0,60 Δ3,4±0,73#,Δ2,9±0,71 Δ2,8±0,63 Δ2,7±0,60 Δ2,7±0,61 Δ2,4±0,53#,Δ3,4±0,75#,ΔДиф2419±479,02634±570,82760±615,32596±528,72553±502,22511±434,82491±445,42509±412,82360±476,02455±824,9нДиф2388±458,32688±534,92893±580,12742±461,5*2716±498,82825± 2848± 2769± 2659±511,1* 428,9* 397,2* 490,9*2650±590,12 гр.2408±625,72479± 2748± 2715± 2854± 3088± 3055± 2968± 3058± 2985±Δ1066111812841350# 1293# 1194# 1289#,Δ 1038#,Δ1006Примечание: I-X – точки регистрации показателей.

* – р < 0,05 между подгруппами нДиф-Диф;#– р < 0,05 между группой 2 и подгруппой Диф; Δ – р < 0,05 между группой 2 и подгруппойнДиф.Применениепредлагаемоймоделимультимодальнойанальгезиисопровождалось двукратным снижением доз наркотического анальгетика иингаляционногоанестетика,всравнениисметодикойтрадиционноймоноопиоидной анальгезии. Интраоперационный расход фентанила составил0,058±0,0211мкг∙кг-1∙мин-1 в группе 1 и 0,115±0,0427* мкг∙кг-1∙мин-1 в группе 2 (р< 0,05).

Средняя концентрация севофлурана в группе 1 составила 0,6±0,08 МАК, в17группе 2 – 1,1±0,21* МАК (р < 0,05). Различий по этим показателям междуподгруппами Диф и нДиф получено не было.Различиявчастотенеблагоприятныхпоследствийназначениядексмедетомидина наглядно подтверждают нашу гипотезу о необходимостикоррекции дозы в зависимости от состояния АНС (табл.

4).Таблица 4Частота неблагоприятных эффектов дексмедетомидина во время операцииГемодинамические инцидентыБрадикардия (менее 45 в минуту, требующаядополнительного назначения атропина)Исключены из исследования (необходимостьназначения норадреналина)Гипокинетический вариант кровообращения(СИ<2,5 л/мин∙м2)Послеоперационныйпериод.ДифнДифр8% (n=4)36% (n=18)p<0,056% (n=3)8% (n=4)р=0,7846% (n=3)42% (n=21)p<0,05Сравнительныйанализтеченияраннегопослеоперационного периода позволил не только убедиться в адекватностиинтраоперационного обезболивания у пациентов 1 группы, но и обнаружил рядпреимуществ используемого подхода.

Субъективная оценка болевых ощущений впервые послеоперационные часы у пациентов этой группы была достоверно ниже,чем в контрольной группе (рис. 1).Рисунок 1. Субъективная оценка боли по ВАШ (баллы) в палате послеоперационногопробуждения у пациентов 1 и 2 групп.Примечание: I-V – контрольные точки; * – р < 0,05 между группами.Этомусоответствоваламеньшаяпотребностьвдополнительномобезболивании на протяжении первых послеоперационных суток: в 1 группе18необходимость назначения тримеперидина возникала в 25 случаях, во 2 группе – в47 случаях (р=0,05).Применениесравниваемыхметодовинтраоперационнойанальгезииобнаружило в послеоперационном периоде достоверные различия междупациентами 1 и 2 групп по показателям ЧСС, систолического АД и ДП (табл.

5).При сравнении подгрупп пациентов 1 группы обнаруженные различия не имеликлинической значимости.Таблица 5Показатели гемодинамики в раннем послеоперационном периоде (M±σ)ЧСС, уд. в мин.АДсист, ммрт.ст.ДП, усл. ед.IIIIIIIVVДиф61±8,260±7,960±8,160±8,060±7,1нДиф59±6,758±6,957±6,458±6,957±5,82 гр.75±12,4#,Δ75±12,2#,Δ74±14,0#,Δ74±13,6#,Δ73±12,3#,ΔДиф111±8,7110±8,9111±9,7110±10,1112±9,4нДиф106±13,0*107±13,2107±12,0108±10,5108±9,7*#,Δ#,Δ#,Δ#,Δ128±13,2#,Δ2 гр.128±15,2Диф6±1,27±1,26±1,17±1,17±1,2нДиф6±1,36±1,06±1,46±1,37±1,2#,Δ128±13,3129±14,010±1,510±1,710±1,310±1,69±1,9#,Δ2 гр.Примечание: * – р < 0,05 между подгруппами нДиф-Диф; # – р < 0,05 между группой 2 иподгруппой Диф; Δ – р < 0,05 между группой 2 и подгруппой нДиф.Оценкаскорости#,Δ129±14,0послеоперационного#,Δ#,Δвосстановлениявыглядитследующим образом. Разница в оценке по шкале Aldrete, хоть и достигла границстатистической значимости, на практике не имеет клинического значения:9,8±2,75 мин в группе 1 и 9,0±2,36* мин в группе 2 (р<0,05).Сравнительный анализ глубины остаточной седации не выявил различийкак между пациентами 1 и 2 групп, так и между подгруппами пациентов укоторых применяли дексмедетомидин.

Средняя оценка по шкале Ramsey припоступлении в палату пробуждения составила 3,2±0,27 баллов в 1 группе и3,0±0,38 баллов во 2 группе (р=0,114), при переводе в профильное отделение –2,4±0,49 баллов и 2,3±0,49 баллов соответственно (р=0,136).19Результаты оценки познавательных функций (по результатам тестированияMMSE)передоперациейсвидетельствуютобисходнойстатистическойоднородности групп: средний результат в группе 1 составил 28,7±1,23 баллов, вгруппе 2 – 28,6±1,16 баллов (р = 0,555). Однако повторное тестирование передпереводом в профильное отделение выявило статистически значимые различиямежду группами: 28,1±1,32 баллов в 1 группе и 26,8±2,26* баллов во 2 группе(р<0,05).