Автореферат (Мультимодальная анальгезия как компонент общей анестезии при лапароскопических операциях), страница 2

Материалы исследования используются при чтениилекций и проведении семинаров с курсантами, интернами и клиническимиординаторами кафедры анестезиологии-реаниматологии лечебного факультетаФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет).Апробация работыМатериалы исследования были представлены на XII Всероссийской научнометодическойконференциисмеждународнымучастием«Стандартыииндивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик,2015); XVI и XVII выездных сессиях МНОАР (Голицыно, 2015 и 2016); заседанииМНОАР (Москва, 2015); Всероссийской конференции с международнымучастием.

Беломорский симпозиум VI (Архангельск, 2015); Учредительномсъезде ассоциации «Сообщества анестезиологов и реаниматологов северо-запада»(Санкт-Петербург,безопасностивобразовательном2015);VIМеждународнойанестезиологии»конгрессе(Москва,«Анестезияиконференции2015);VIIIреанимацияв«ПроблемаВсероссийскомакушерствеинеонатологии» (Москва, 2015); Германском конгрессе анестезиологов (Лейпциг,2016); XV Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2016).Апробацияработыбылапроведенананаучнойконференциикафедрыанестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет),протокол №1 от 25 мая 2017 года.9Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в систематизации данных литературы по темедиссертации, выборе цели и задачи исследования, анализе и обобщенииполученных результатов.

Вклад автора является определяющим и заключается внепосредственном участии на всех этапах исследования: в получении исходныхданных, самостоятельном проведении анестезиологического обеспечения имониторинга основных параметров, выполнении аналитической и статистическойобработки, подготовке основных публикаций по выполненной работе.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.20– анестезиология и реаниматология. Результаты работы соответствуют областиисследований данной специальности, конкретно пункту 1 – разработка иусовершенствованиеметодованестезиивспециализированныхразделахмедицины и пункту 3 – экспериментальные и клинические исследования поизучению механизма действия фармакологических средств, применяемых прианестезии, реанимации и интенсивной терапии.ПубликацииПо материалам исследования опубликовано 15 научных работ в отечественнойлитературе, из них 5 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАКМинобрнаукиРоссиидляпубликацииматериаловдиссертационныхисследований.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 10рисунков, 10 таблиц, 2 приложения, состоит из введения, обзора литературы, 2главрезультатовисследования,заключения,выводовипрактическихрекомендаций.

В список литературы включены 62 отечественных и 190зарубежных авторов.10СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияКлиническая характеристика пациентов. Для достижения цели и решенияпоставленных задач в работу были включены клинические наблюдения 200пациентов, которым были выполнены плановые лапароскопические операции набазе клиники «К+31». Большинство операций гинекологического профилясоставили надвлагалищная ампутация матки – 32 и миомэктомия – 17. Упациентов общехирургического профиля наиболее частыми операциями былихолецистэктомия – 90 и герниопластика – 44.

Физический статус пациентовсоответствовал I-II классу согласно стратификации анестезиологического рискаASA. Средний возраст – 49,5 ± 13,62 лет, распределение мужчины/женщины –63/137.Для сравнительного анализа эффективности и безопасности нового методасистемной анальгезии были сформированы основная и контрольная группы.Анальгетический компонент общей анестезии у пациентов 1 группы былпредставленсочетанием(дексмедетомидин)опиоидногоподкомпонентов.(фентанил)Упациентови2адренергическогогруппыкомпонентанальгезии формировали без использования α2-адреноагонистов.Рандомизацию пациентов не проводили. Распределение пациентов погруппам проводили по очереди поступления: первый пациент был определен в 1группу, второй – во 2 группу и т.д.Принимаявовниманиеналичиеудексмедетомидинавегетостабилизирующих эффектов, дополнительно анализировали значениеисходного вегетативного статуса. Для этого пациенты 1 группы были разделенына две подгруппы.

В первой подгруппе – подгруппа дифференцированногоподхода (Диф) – анестезиологическую тактику строили с учетом информации обисходном состоянии АНС. У пациентов второй подгруппы – подгруппанедифференцированногоучитывали.подхода (нДиф)–вегетативнуюактивностьне11Различия в анальгетических компонентах общей анестезии у пациентовсравниваемых групп представлены в (табл. 1).Таблица 1Группы пациентов, включенных в исследованиеГруппыГруппа 1 Подгруппа нДифПодгруппа ДифГруппа 2КонтрольнаяАнальгетический компонент ОАОпиоиды: дозы снижены вдвое.Дексмедетомидин: нагрузочная доза – 1 мкг/кг;Поддерживающая доза – 0,4 мкг∙кг-1∙ч-1Опиоиды: дозы снижены вдвое.ПарасимпатотоникиДексмедетомидин: нагрузочная доза – 0,5 мкг/кг;Поддерживающая доза – 0,2 мкг∙кг-1∙ч-1Симпатотоники и эйтоникиДексмедетомидин: нагрузочная доза – 1 мкг/кг;Поддерживающая доза – 0,4 мкг∙кг-1∙ч-1Традиционная моноопиоидная анальгезияКол-во (n)5050100Анестезиологическое обеспечение операций.

Пациенты обеих групп получалипремедикацию: 0,1 мг феназепама per os на ночь накануне операции. В деньоперации, за 30 минут до ее начала внутримышечно вводили мидазолам – 0,06-0,1мг∙кг-1.Включение антихолинергических препаратов в состав премедикации наоперационном столе проводили дифференцированно: пациентам 2-ой группы иподгруппы нДиф 1-ой группы атропин назначали при ЧСС менее 50 в минуту;пациентам подгруппы Диф 1-ой группы атропин в дозе 0,014 мг∙кг-1 вводили приналичии исходной парасимпатикотонии.Перед вводной анестезией пациентам 1 группы в течение 10 минут вводилинагрузочную дозу дексмедетомидина, после чего переходили на введениеподдерживающей дозы. У всех пациентов, за исключением части пациентовподгруппы Диф, имеющих исходную парасимпатикотонию, нагрузочная дозасоставляла 1 мкг∙кг-1 должной массы тела, поддерживающая доза – 0,35-0,45мкг∙кг-1∙ч-1.

Пациентам подгруппы Диф с парасимпатикотонией, нагрузочную дозуназначали из расчета 0,5 мкг∙кг-1 должной массы тела, а поддерживающую дозу –0,15-0,25 мкг∙кг-1∙ч-1. Инфузию дексмедетомидина отключали одновременно сокончанием лапароскопического этапа операции при десуфляции газа избрюшной полости.12Индукция анестезии включала в себя внутривенное болюсное введениефентанила 1-2 мкг∙кг-1 (пациенты 1 группы) и 2-3,5 мкг∙кг-1 (пациенты 2 группы);титрование пропофола до BIS 40-45 (1,5–2,5 мг∙кг-1); болюсное введениерокурониума 0,6 мг∙кг-1.

Поддержание анестезии обеспечивали ингаляциейкислородно-воздушнойгазовойсмесисдобавлениемсевофлуранавконцентрации 0,4-1,5 МАК (достаточной для BIS 40-60). Отключение подачиингаляционного анестетика с одновременным увеличением потока газовой смесидо объема минутной вентиляции производили в момент наложения последнегокожногошва.Миорелаксациюподдерживалиболюснымвнутривеннымвведением рокурониума в дозах 0,07-0,15 мг∙кг-1, ориентируясь на TOF-индекс.Интраоперационная доза фентанила в 1 группе составляла 0,05 мкг∙кг-1∙мин-1на этапах обеспечения доступа и мобилизации с последующим снижением до 0,02мкг∙кг-1∙мин-1 на остальных этапах операции, в группе 2 соответственно – 0,1мкг∙кг-1∙мин-1 и 0,04 мкг∙кг-1∙мин-1.

Необходимость коррекции скорости введенияфентанила косвенно оценивали на основе анализа показателей гемодинамики.Интраоперационную инфузионную терапию проводили сбалансированнымкристаллоидным раствором «Стерофундин» (фирма B.BRAUN, Германия) израсчета 10-15 мл∙кг-1.В рамках мультимодального подхода к обеспечению анальгезии назначаливнутривенное введение 100 мг кетопрофена за 20 минут до начала операции (приотсутствиикардиологическогопарацетомола(впослеоперационноготечениеанамнеза),15пробуждения.минут)капельнуюприПрофилактикуинфузиюпоступленииПОТР1000вмгпалатупроводиливзависимости от исходной оценки по шкале Апфеля. Антибиотикопрофилактиканазначалась при наличии соответствующих показаний.Оценкагемодинамики.Дляинтраоперационногоконтроляпоказателей,необходимых для проведения анестезии и сравнительного анализа (ЭКГ, ЧСС,АД, SpO2) использовали мониторы Infinity Delta XL, Dräger (Германия).Показатели центральной гемодинамики (УО, СВ, УИ и СИ) регистрировали спомощью неинвазивной технологии esCCO, реализованной в мониторах Life13Scope фирмы Nihon Kohden (Япония).

Дополнительно рассчитывали ОПСС =79,98 х АДср/СВ и ИОПСС = ОПСС х ППТ. Для оценки потребности миокарда вкислороде рассчитывали двойное произведение (ДП) ДП = АДсис х ЧСС/1000(норма 8 – 12 усл. ед.). Показатели регистрировали в 10 точках: по прибытию воперационную, после введения болюса дексмедетомидина, после вводнойанестезии, после интубации трахеи, после начала операции (обеспечениекарбодиоксиперитонеума), после изменения положения операционного стола, всередине операции, в момент окончания лапароскопического этапа операции,перед экстубацией трахеи и перед переводом в палату пробуждения.Оценка тонуса АНС.