Автореферат (Мультимодальная анальгезия как компонент общей анестезии при лапароскопических операциях)

На правах рукописиВолков Павел АлександровичМультимодальная анальгезия как компонент общей анестезиипри лапароскопических операцияхАнестезиология и реаниматология14.01.20АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2017Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации (Сеченовский Университет)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорГурьянов Владимир АлексеевичОфициальные оппоненты:Свиридов Сергей Викторович – доктор медицинских наук, профессор ФГБОУВО «Российский национальный исследовательский медицинский университетимени Н.И. Пирогова» Минздрава России, лечебный факультет, кафедраанестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, заведующий кафедройПырегов Алексей Викторович – доктор медицинских наук, доцент ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологиии перинатологии имени академика В.И.

Кулакова» Минздрава России, отделениеанестезиологии-реанимации, заведующий отделениемВедущая организация: ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академиянепрерывного профессионального образования» Минздрава РоссииЗащита состоится «___» _________ 2017 г.

в «____» часов на заседаниидиссертационного совета Д. 208.040.11 на базе ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкаяд.8, стр.2С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) 119034, г.

Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1и на сайте организации www.sechenov. ruАвтореферат разослан «__» ___________ 2017 годаУченый секретарьдиссертационного советадоктор медицинских наук, профессорТельпухов Владимир Иванович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияПрогрессхирургическихтехнологийпозволилзначительноповыситьэффективность оперативного лечения и подтолкнул к развитию мультимодальнойпрограммы ускоренной реабилитации в хирургии.

В связи с этим существенновозрастают требования к качеству анестезии и, в первую очередь, к ееанальгетическому компоненту (Kehlet H. 2008, Уваров Д.Н. 2011). Необходимостьпересмотра традиционного моноопиоидного подхода определена, как минимум,двумя принципиальными позициями.

Во-первых, это хорошо известные побочныеэффекты и недостатки опиоидных анальгетиков (Осипова Н.А. 2002, ВетшеваМ.С. 2007, Dimsdal J.E. 2007, Benyamin R. 2008, Lee M. 2011, Овечкин А.М. 2015).Во-вторых, это изменение направления вектора ноцицепции от поверхностнойсоматической (разрез кожи) к истинной висцеральной боли (манипуляции наорганах брюшной полости) при применении эндоскопического доступа (ГурьяновВ.А.

2003, Карелов А.Е. 2010, 2013).Споявлениемселективногоадренорецепторовперспективы–иуправляемогодексмедетомидина–агонистацентральныхоткрываютсямультимодального обезболиванияс позицииα2-дополнительныемаксимальногоиспользования эндогенных механизмов антиноцицептивной защиты (Blaudszun G.2012, Куликов А.С. 2013, Naaz S. 2014, Piao G. 2014, Баландин В.В. 2015, VoraK.S. 2015, Sahoo J. 2016, Wang G. 2016).Тем не менее, существует целый ряд мало изученных позиций, согласнокоторым использование дексмедетомидина во время лапароскопических операцийдолжно производиться с осторожностью. Во-первых, несмотря на наличиеочевидных симпатолитических свойств, остается не исследованным вопросназначения этого препарата у пациентов с преобладанием парасимпатическогозвена автономной нервной системы (АНС). Усугубление парасиматикотонииможет привести к срыву адаптации с развитием гемодинамических нарушений ипослеоперационных осложнений (Гурьянов В.А.

2003, Микаелян К.П. 2013). Вовторых, имеющаяся гетерогенность данных литературы подчеркивает отсутствие4сформировавшегосямненияотносительновлияниядексмедетомидинанапоказатели центральной гемодинамики (ЦГД) при лапароскопии (Ozkose Z. 2006,Pascoe P.J. 2015). При этом гемодинамические изменения, связанные сповышениемвнутрибрюшногодавленияприкарбодиоксиперитонеумеивнутригрудного давления при проведении ИВЛ, сами по себе представляютсерьезную нагрузку на сердечно-сосудистую систему (Оболенский С.В.

2002,Larsen J.F. 2004, Ломова М.А. 2005). Дефицит информации отчасти обусловленограничениями проведения мониторинга ЦГД при подобного рода операциях. Внастоящее время доступен новый неинвазивный метод, использующий анализскорости распространения пульсовой волны (технология esCCO). Однако влитературе представлены результаты лишь ограниченного числа испытаний этойудобной методики (Tsutsui M. 2013, Аксельрод Б.А. 2016, Киров М.Ю. 2016).Наконец, существуют теоретически обоснованные опасения по поводузадержкиначалапроведенияактивныхреабилитационныхмероприятий,связанной с остаточной седацией после интраоперационного примененияпрепарата (Galeotti N.

2004, Milstein J.A. 2007, Blaudszun G. 2012).Цель исследованияРазработать алгоритм формирования анальгетического компонента общейанестезии для лапароскопических оперативных вмешательств, основанный напринципах мультимодальной анальгезии, с учетом строения антиноцицептивнойсистемы организма, исходного вегетативного статуса больных и особенностейхирургической травмы.Задачи исследования1. Провести сравнительный анализ изменений вегетативного тонуса приплановых лапароскопических хирургических вмешательствах у больныхисследуемой группы, компонент анальгезии которых был сформирован попредлагаемому, теоретически обоснованному принципу, и у больныхконтрольной группы, компонент анальгезии которых формировали безиспользования α2-адреноагонистов.52. Определить взаимосвязь изменений вегетативного тонуса и показателей ЦГД,обусловленнуюприменениемпредлагаемоймоделимультимодальнойанальгезии во время лапароскопических операций у больных исследуемойгруппы.3.

Оценить влияние разрабатываемой модели мультимодальной анальгезии,включающейцентральныйα2-адреноагонист–дексмедетомидин,наинтраоперационную потребность в наркотическом анальгетике фентаниле иингаляционном анестетике севофлуране.4. Провести сравнительный анализ течения раннего послеоперационногопериода у больных исследуемой группы, компонент анальгезии которых былсформирован по предлагаемому, теоретически обоснованному принципу, и убольных контрольной группы, компонент анальгезии которых формировалибез использования α2-адреноагонистов.5. Оценитьэффективностькомпонентаобщейалгоритмаанестезиидляформированияанальгетическоголапароскопическихоперативныхвмешательств, основанного на принципах мультимодальной анальгезии, сучетомстроенияантиноцицептивнойсистемыорганизма,исходноговегетативного статуса больных и особенностей хирургической травмы.Научная новизна исследованияВпервые проведен сравнительный анализ взаимосвязи изменений вегетативногостатуса и показателей ЦГД во время лапароскопических хирургическихвмешательств у больных, компонент анальгезии которых был сформирован свключением агониста α2-адренорецепторов – дексмедетомидина, и у больных,компонентанальгезиикоторыхформировалибезиспользованияα2-адреноагонистов.

Выявлено, что обеспечение периоперационной анальгетическойзащиты с учетом строения антиноцицептивной системы организма, исходноговегетативногосопровождаетсястатусабольныхподавлениемиособенностейизбыточнойхирургическойсимпатическойтравмыактивности,уменьшением доз наркотических анальгетиков и ингаляционного анестетика,6ведет к физиологически более выгодному перераспределению детерминанткровообращения,атакжеположительнымвлияниемнатечениенепосредственного послеоперационного периода.В работе использована новая неинвазивная методика мониторированияпоказателейЦГД,позволяющаяизменениядетерминантанестезиологическоголапароскопическихпоказателейкровообращениярискаопераций.ЦГДоперативноприприоцениватьусовместномкорригироватьпациентовпроведенииПроведенаикомплекснаяиспользованииневысокогосреднетравматичныхоценкаизмененийлапароскопическогохирургического доступа и внутривенной инфузии вегетостабилизирующегопрепарата.Разработан алгоритм мультимодальной анальгезии для среднетравматичныхлапароскопических операций, основанный на физиологическом принципестроенияантиноцицептивнойсистемыорганизмаииспользующийдифференцированный подход к назначению адренергического субкомпонента.Практическая значимость работыРазработаналгоритмформированияанальгетическогокомпонентаобщейанестезии для лапароскопических хирургических вмешательств, применениекоторогопредотвращаетразвитиепериоперационныхгипердинамическихреакций и послеоперационного озноба, способствует значимому уменьшениюболевых ощущений в раннем послеоперационном периоде, а также достоверноснижает частоту ПОТР и степень выраженности послеоперационной когнитивнойдисфункции.Сформулированные в диссертации выводы рекомендованы для проведенияанестезиологического пособия во время среднетравматичных оперативныхвмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом.Материалыанестезиологическуюдиссертациипрактикуявляютсяновогоосновойдлявнедрениянеинвазивногоинтраоперационного мониторирования показателей ЦГД.вметода7Основные положения, выносимые на защиту1.У70%пациентов,поступающихдляпроведениянаиболеечастовыполняемых плановых хирургических или гинекологических операций, намомент проведения вводной анестезии имеются исходные нарушения тонусаАНС в виде патологической парасимпатикотонии.

Назначение в этих случаяхрекомендуемой производителем нагрузочной дозы дексмедетомидина ведет к5-кратному увеличению доли пациентов с гипокинетическим типомгемодинамики по сравнению с группой, где учитывали тонус АНС.2.Формирование анальгетического компонента анестезии на основе строенияантиноцицептивной системы организма, с учетом исходного состояниятонуса АНС способствует модуляции вегетативного тонуса во времяоперации, физиологически более выгодному распределению детерминанткровообращения, а также снижению частоты развития неблагоприятныхгемодинамических эффектов в виде брадикардии и гипотензии по сравнениюс контрольной группой.3.Использованиепредлагаемой,мультимодальнойтеоретическианальгезии,основаннойобоснованнойнапринципахмоделистроенияантиноцицептивной системы организма, позволяет на 40-50% снизитьинтраоперационнуюдозуопиоидногоанальгетикаиконцентрациюингаляционного анестетика без ущерба для качества анестезии.4.Предлагаемый алгоритм формирования анальгетического компонента общейанестезиидлясущественномулапароскопическихулучшениюпослеоперационногопослеоперационныхпериода:болевыхвмешательствкачествауменьшаетсяощущенийичастотаспособствуетнепосредственноговыраженностьдополнительногоназначения наркотических анальгетиков, снижается частота наиболеераспространенных послеоперационных осложнений (послеоперационнаятошнота и рвота (ПОТР), послеоперационная дрожь, послеоперационнаякогнитивная дисфункция).8Внедрение результатов работыАлгоритм мультимодальной анальгезии, включающей адренергический препаратдексмедетомидин, внедрен в лечебный процесс отделения анестезиологии иреанимации ПАО «Клиника К+31», отделения анестезиологии-реанимации спалатамиинтенсивнойтерапииЦентральногоклиническогогоспиталяФедеральной таможенной службы РФ, отделений анестезиологии и реанимации№1 и №2 ГБУЗ «ГКБ № 31».