Диссертация (Анемия и гепсидин у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста), страница 13

Диффузные изменения на фоне низкоамплитудной ЭКГ.Нельзя исключить рубцовые изменения передней, верхушечной, боковойстенках левого желудочка.Рентгенография грудной клетки: эмфизема легких. Диффузныйпневмосклероз.Легочные поля без явных инфильтративных теней.Легочный рисунок несколько обогащен за счет сосудистого компонента.Корни легких не расширены. В правом латеральном синусе незначительноеколичествоосумкованнойжидкости.Остальныесинусысвободные.Диафрагма расположена обычно.

Тень сердца расширена. Аорта удлинена.Заключение:венозныйзастойпомаломукругукровообращения.Незначительный гидроторакс справа.УЗИ брюшной полости: гепатомегалия (левая доля – 8см правая – 16см), диффузные изменения печени. Киста левой почки. Мелкие конкрементыв почках.ЭХО-КГ: Уплотнены стенки аорты, створки аортального клапана имитрального клапанов.

Мелкие кальцинаты в фиброзном кольце митральногоклапана. Недостаточность аортального клапана (регургитация II ст.).Недостаточность митрального клапана (регургитация II-IIIст.). Дилатациялевого предсердия (4,9х6,8 см). Левый желудочек нормальных размеров(КДР = 4,7см, КСР = 3,1см). Симметричная гипертрофия миокарда левогожелудочка (Тмжп = 1,2см, Тзс = 1,2см). Гипокинез верхушечных: переднего,перегородочного, бокового сегментов; средних: передне-перегородочного,переднего, передне-бокового сегментов левого желудочка. Диастолическаяфункция миокарда левого желудочка не исследовалась (фибрилляция78предсердий). Глобальная систолическая функция миокарда левого желудочкаснижена (ФВ - 41%). Дилатация правого предсердия (3,6х6,0 см) и правогожелудочка(3,0см).Недостаточностьтрикуспидальногоклапана(регургитация III ст.).

Легочная гипертензия (СДЛА= 41 мм рт ст). Нижняяполая вена расширена (2,5 см), на вдохе коллабирует более 50%. Жидкости вполости перикарда не выявлено.Диагноз:Основной: ИБС: стенокардия Ш ФК. Постинфарктный кардиосклероз(2012).Фоновое: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск ССО 4.Сахарный диабет II типа, средней тяжести, компенсация.Осложнениеосновногозаболевания:Постояннаяформафибрилляции предсердий. CHA2DS2-VASc- 7 баллов. HAS-BLED – 4 балла.ХСН c промежуточной ФВ (41%), 2Б стадии (Стражеско Н.Д. и ВасиленкоВ.Х.) Ш ФК (NYHA) .Сопутствующаяпатология:Диффузныйпневмосклероз.Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга свертебробазилярнойнедостаточностью.Дорсопатия:распространенныйостеохондроз позвоночника.

Незрелая катаракта ОД. Мочекаменная болезнь:микролиты почек. Киста левой почки. Хроническая болезнь почек 3А ст.В отделении принимал: ингибиторы ангиотензин-превращающегофермента (эналаприл 2,5 мг – 1 табл. утром), бета-блокаторы (бисопролол 5мг – 1 табл. утром), блокаторы альдостероновых рецепторов (верошпирон 25мг- по 2 табл. утром), петлевые диуретики ( лазикс по 40-80 мг/сутки-дозакорректировалась в зависимости от диуреза и клинической картины),гипогликемические препараты (сиофор 850 мг по 1 ½ табл. после завтрака и 1таблетка после ужина), ингибитор фермента Н+/К+-аденозинтрифосфат-фазы(омепразол 20 мг- 1 капсула вечером), антиоксидантный препарат (мексидол2мл/сут - в/м), антикоагулянты (варфарин 2,5 мг - 1 ½ табл.).

На фонепроводимойтерапииотмечаласьположительная динамикасостояния79больного в виде уменьшения застойных явлений в легких, уменьшенияразмеров печени, отеков нижних конечностей, одышка в покое и проявлениясердечной астмы регрессировали, а также уменьшилось головокружение. Срекомендациямипостоянноприниматьподобраннуютерапию,адиуретическую терапию заменить на таблетированную форму (фуросемид20мг – 1 табл. утром под контролем диуреза) выписан под наблюдениетерапевта, кардиолога и эндокринолога.Комментарий. У данного пациента ведущим синдромом является ХСН2Б (Стражеско Н.Д.

и Василенко В.Х.) Ш ФК (NYHA) с промежуточной ФВ(41%), обусловленная ПИКС, длительной фибрилляцией предсердий на фонегипертонической болезни и СД 2 типа. Настоящая госпитализация вторая вгоду, очевидно, вследствие нерегулярного приема препаратов. В отличие отпервого больного, этот больной имеет менее тяжелую ХСН - 2Б (СтражескоН.Д. и Василенко В.Х.) Ш ФК (NYHA) без развития анасарки, также убольного менее выражены застойные явления в малом круге кровообращенияи по данным рентгенографии не выявлена пневмония.

По даннымлабораторного исследования анемия не выявлена (гемоглобин-13,5 г/дл,гематокрит-40,2%, эритроциты- 4,29 млн., сывороточное железо – 24,5мкмоль/л), также не выявлен воспалительный синдром (нормальные уровнивоспалительных тестов- СРБ – 2,7 мг/л, ИЛ-6 - 0,9 пг/мл) и не выявленынарушения феррокинетики (ферритин - 99 мкг/л, гепсидин- 8,4 нг/мл),то естьнесмотря на наличие ХСН - 2Б (Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х.) Ш ФК(NYHA) у больного отсутствует воспалительный синдром, а также уровеньгепсидина остается в норме, вследствие чего отсутствует его влияния наформирование анемии.Клинический пример № 3Больная Г, 89 лет находилась в ГВВ №1 с 16.03.16 г.

по 05.04.16г.Жалобы при поступлении: на боли в области сердца сжимающегохарактера при минимальной физической нагрузке, иногда с иррадиацией влевую руку, одышку, возникающую при привычной физической нагрузке,80повышение цифр АД до 160/100 мм рт ст, редкие перебои в работе сердца,учащенноесердцебиение,периодическиенезначительныеболивэпигастральной области, нарастание общей слабости и головокружения.Анамнез: 30 лет назад был поставлен диагноз гипертоническойболезни. Постоянно принимает гипотензивную терапию, однако отмечаетповышенные цифры АД до 160/100 мм рт ст.

Около 20 лет страдает ИБС сприступами стенокардии при незначительной физической нагрузке. Инфарктмиокарда, СД отрицает. На протяжении 2-3 лет периодически возникаетнеритмичное учащенное сердцебиение, неоднократно вызывала по этомуповоду скорую помощь. С 2014 года беспокоит одышка, возникающая принебольшой физической нагрузке, тогда же был установлен диагноз ХСН.

Завремя болезни было около 2-3 госпитализаций. Кроме того, около 5 летстрадает хроническим гастритом с периодическими обострениями. ЭГДСвыполнялась год назад, медицинская документация не представлена.Язвенную болезнь желудка и 12п. кишки отрицает. Неоднократно лечилась вГВВ №1. Последняя госпитализация была 10 месяцев назад по поводунарастания одышки и высоких цифр АД. Рекомендованную терапиюпринимает регулярно (фозиноприл 5 мг – 1 табл. утром, метопролол 50 мг – 1табл. утром и вечером, варфарин 2,5 мг по 1 ½ табл. МНО неконтролировала, верошпирон 25 мг- 1 табл. утром, омепразол 20 мг- 1капсула вечером). Живет с родственниками.

В течение месяца отмечаетухудшение состояния в виде нарастания одышки, общей слабости,головокружения, в связи с чем госпитализирована в данный стационар.При поступлении: состояние средней степени тяжести. Кожныепокровы бледные, сухие. В легких дыхание жесткое, ослабленное в нижнихотделах обоих легких, хрипы не выслушиваются.

ЧДД-19 в мин. АД-145/85мм рт ст. Тоны сердца глухие, ритм правильный с ЧСС- 90 ударов в минуту.Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области.Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из−под81реберной дуги. Пульсация на периферических артериях нижних конечностейсохранена.Приобследовании:ванализахкрови:гемоглобин-9,0г/дл,гематокрит-28,3%, эритроциты- 3,81 млн., MCV – 72 fl., MCH – 23 pg., ЦП0,69, лейкоциты - 6,5 (палочкояд. -1%., сегментояд.

- 53%, моноц.- 6%,лимфоц.- 39 %), СОЭ – 6 мм/час, анизоцитоз, пойкилоцитоз; NT-proBNP –190 fmol/ml, сывороточное железо – 8,3 мкмоль/л, ферритин - 15 мкг/л,трансферрин – 2,2 г/л, % насыщения трансферрина железом – 16,0%,ЭПО – 48,0 мМЕ/мл, гепсидин – 7,3 нг/мл, СРБ – 2,3 мг/л, ИЛ-6 - 0,8пг/мл, мочевина - 6,7 ммоль/л, креатинин 113 мкмоль/л, СКФ – 41 мл/мин.Липидный спектр: холестерин 5,9 ммоль/л, ЛПВП 1,6%, ЛПНП 2,8%,ЛПОНП 0,7%, КА 2,6. Коагулограмма: Тромбиновое время-12,4 сек,протромбиновыйиндекс-80%,МНО-3,0,фибриноген3052мг/л,активированное частичное тромбопластиновое время –25,6. В анализе мочи–белок- 0,05 г/л, лейкоциты- ед. в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Анализ кала наскрытую кровь-положит.ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС - 82 в минуту. Электрическая ось сердцаотклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, безочаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок деформирован засчет пневмосклероза и усилен с интерстициальным компонентом. Корниструктурные, не расширены. Латеральные синусы свободные.УЗИ брюшной полости: Мочекаменная болезнь.

Кисты почек.ЭХО-КГ: Уплотнены стенки аорты, створки аортального клапана имитрального клапанов. Дилатация левого предсердия (4,9х6,0см) и левогожелудочка (КДР = 5,3см, КСР = 3,8см). Симметричная гипертрофиямиокарда левого желудочка (Тмжп = 1,3см, Тзс = 1,4см). Диастолическаядисфункция миокарда левого желудочка I типа.

Глобальная систолическаяфункция миокарда левого желудочка несколько снижена (ФВ=53%). Правоепредсердие не лоцируется из-за плохой визуализация. Размеры правого82желудочка в норме (2,2 см). НПВ не расширена (1,6 см), на вдохеколлабирует более 50%. СДЛА= 26 мм рт ст. Жидкости в полости перикардане выявлено.ЭГДС: гастрит с атрофией слизистой и наличием эрозий смножественными геморрагиями. Признаки грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы.От проведения фиброколоноскопии отказалась.Диагноз:Основной: ИБС: стенокардия III ФК.Фоновое: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2степени, риск ССО 4.Осложнениеосновногозаболевания:Пароксизмальнаяформафибрилляции предсердий. CHA2DS2-VASc- 5 баллов. HAS-BLED – 5баллов. ХСН с сохраненной ФВ (53%), 2А стадии (Стражеско Н.Д.