Диссертация (Анемия и гепсидин у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста), страница 12

Сердце –увеличен левый желудочек. Аорта уплотнена.Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Застойные явленияпо малому кругу кровообращения. 2-х сторонний гидроторакс.УЗИ брюшной полости: Гепатомегалия (левая доля 9 см, правая доля18 см). ЖКБ (конкремент в шейке желчного пузыря). Мелкие конкременты впочках. В брюшной полости наличие свободной жидкости.УЗИ плевральных полостей: наличие свободной жидкости слева доVII ребра, справа до V ребра по задним подмышечным линиям.В предыдущую госпитализацию (2 месяца назад) была выполненафиброколоноскопия и ЭГДС – выявлен хронический атрофическийгастрит, источников кровопотери выявлено не было, в настоящуюгоспитализацию выполнить не удалось из-за тяжести состояния.ЭХО-КГ: Уплотнены стенки аорты, створки аортального клапана.Недостаточность аортального клапана (регургитация Iст.).

Выраженнаядилатация левого предсердия (4,9х8,7см), умеренная дилатация левогожелудочка (КДР = 6,0см; КСР = 5,0см). Недостаточность митрального73клапана (относительная, регургитация II ст). Эксцентрическая гипертрофиямиокардалевогожелудочка(Тмжп= 1,0см;Тзс=1,1см).Дискинезверхушечных: переднего, перегородочного, заднего, бокового сегментов;средних: переднего, передне- перегородочного сегментов левого желудочка.Гипокинез базальных: переднего, перегородочного, бокового сегментовлевого желудочка. Диастолическая функция миокарда левого желудочка неисследовалась(фибрилляцияпредсердий).Глобальнаясистолическаяфункция миокарда левого желудочка значительно снижена (ФВ - 28%).Выраженная дилатация правого предсердия (4,4х8,2 см) и правого желудочка(3,7 см). Недостаточность трикуспидального клапана (относительная,регургитация III-IV ст.).

Расширение ствола легочной артерии (3,0 см).Недостаточностьлегочногоклапана(регургитацияI-IIст.).Легочнаягипертензия (СДЛА= 47 мм рт ст). Нижняя полая вена расширена (3,2 см), навдохе не коллабирует. Жидкость в полости перикарда за задней и боковойстенками левого желудочка – 1,2 см в диастолу. Жидкость в плевральныхполостях.Диагноз:Основной: ИБС: стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз(2008, 2010). Правосторонняя нижнедолевая пневмония.Фоновое: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск ССО 4.Сахарный диабет II типа, субкомпенсация.Осложнениеосновногозаболевания:Постояннаяформафибрилляции предсердий.

CHA2DS2-VASc - 7 баллов. HAS-BLED – 4 балла.ХСН со сниженной ФВ (28%), 3 стадии (Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х.)(сердечная астма, 2-х сторонний гидроторакс, гидроперикард, асцит,анасарка) IV ФК (NYHA).Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит,вне обострения. Диффузный пневмосклероз.

Цереброваскулярная болезнь.Хроническая ишемия головного мозга с когнитивными нарушениями.Дорсопатия: распространенный остеохондроз позвоночника. Хронический74калькулезный холецистит, вне обострения. Варикозная болезнь нижнихконечностей с хронической венозной недостаточностью. Незрелая катарактаОД.АртифакияРецидивирующаяОS.Мочекаменнаяинфекцияболезнь:мочевыводящихмикролитыпутей.Кистыпочек.почек.Хронический пиелонефрит, вне обострения. Хроническая болезнь почек 3Бст.

Анемия хронических заболеваний.В отделении назначались: ингибиторы ангиотензин-превращающегофермента (эналаприл 5 мг – 1 табл. х 2 раза в день), бета-блокаторы(бисопролол 5 мг – 1 табл. утром), нитраты (моночинкве 40 мг – 1 табл. х 2раза в день), блокаторы альдостероновых рецепторов (верошпирон 25 мг- 2табл. утром), петлевые диуретики (лазикс по 40-120 мг/сутки-дозакорректировалась в зависимости от диуреза и клинической картины спереводом на таблетированные формы фуросемида – 40 мг/сут), статины(симвастатин 10 мг - 1табл. на ночь), гипогликемические препараты(глибомет 400мг+2,5 мг - 2 табл. перед завтраком и ужином, сиофор 850 мг 1 ½ табл.

после завтрака и 1 табл. после ужина),антибиотики (в/мцефтриаксон 1000 мг х 2 раза в день), ингибитор фермента Н+/К+аденозинтрифосфат-фазы(омепразол20мг-1капсулавечером),антикоагулянты (варфарин 2,5 мг - 1 ½ табл. на ночь) под контролем МНО.Состояние больного на фоне проводимой терапии улучшилось: приступыстенокардии не беспокоили, уменьшились застойные явления в легких, впокое одышки не отмечает, удушье в горизонтальном положении невозникает, размеры печени уменьшились, уменьшились отеки нижнихконечностей и передней брюшной стенки, разрешилась правосторонняянижнедолеваяпневмония.Срекомендациямипостоянноприниматьподобранную и принимаемую в отделении терапию выписан под наблюдениекардиолога, эндокринолога по месту жительства.Комментарий. У данного пациента ведущим синдромом являетсятяжелая ХСН 3ст.

(Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х.) (сердечная астма, 2-хсторонний гидроторакс, гидроперикард, асцит, анасарка) IV ФК (NYHA) с75крайне низкой ФВ (28%), обусловленная ПИКС, длительной фибрилляциейпредсердий на фоне гипертонической болезни и СД 2 типа с частымидекомпенсациями и госпитализациями ввиду полного отсутствия контроля(выраженные когнитивные нарушения, живет один) над приемом препаратов,вследствие чего, нерегулярно принимает или полностью отменяет препараты.Также по данным рентгенографии органов грудной клетке выявленаправосторонняя нижнедолевая пневмония на фоне застойных явлений вмалом круге кровообращения. По данным лабораторного исследованиявыявленаанемиясреднейстепенитяжести(гемоглобин-10,8г/дл,гематокрит-32,2%, эритроциты- 3,67 млн.), нормоцитарная и нормохромная(MCV – 88 fl., MCH – 29 pg, ЦП-0,88).

Выявлены высокие уровнивоспалительных тестов (СРБ – 15,8 мг/л, ИЛ-6 - 5,7 пг/мл), что указывают навоспаление как причину повышения уровня гепсидина – (64,4 нг/мл),который будучи регулятором обмена железа снижает всасывание железа иего транспорт (сывороточное железо – 8,4 мкмоль/л, трансферрин – 2,7 г/л, %НТФ– 12,4%) и одновременно увеличивает его депонирование (ферритин 174мкг/л).Выявленныенарушенияферрокинетикивсочетаниисвоспалительным синдромом у больных ХСН со сниженным гемоглобиномуказывают на развитие АХЗ (нормоцитарной, нормохромной, легкой степенитяжести).Клинический пример № 2Больной Е, 87 лет находился в ГВВ №1 с 27.12.15 г.

по 25.01.16г.Жалобы при поступлении: на одышку при минимальной физическойнагрузке и в покое, ощущения сердцебиения, отеки нижних конечностей,общую слабость, периодическое головокружение, шаткость походки.Анамнез:втечениедлительноговремябеспокоятприступызагрудинных давящих болей при физической нагрузке, а в последние 5-6 летпри минимальной физической нагрузке и в покое. Кроме того, с 55 летотмечает повышение АД с максимальными подъемами АД до 180/100 мм ртст. С 2012 года фибрилляция предсердий. В том же году перенес инфаркт76миокарда.

С 2013 года отмечает одышку при физической нагрузке (подъем на2 этаж), появление отеков нижних конечностей. В 2015 году выявлен СД 2типа. Неоднократно проходил обследование и лечение в ГВВ №1, последняягоспитализация 4 месяца назад, однако после выписки рекомендованныепрепараты принимал нерегулярно (ингибиторы ангиотензин-превращающегофермента, бета-адреноблокаторы, блокаторы альдостероновых рецепторов,петлевые диуретики, статины, гипогликемические препараты, ингибиторыфермента Н+/К+-аденозинтрифосфат-фазы, антикоагулянты). В течение 10-12дней отмечает ухудшение состояния в виде выше описанных жалоб, в связи счем госпитализирован.При поступлении: состояние тяжелое, положение ортопноэ.

Кожныепокровы бледные, одышка в покое. ЧДД-22 в мин. В легких дыханиежесткое,ослабленноевнижнихотделахобоихлегких, хрипыневыслушиваются. АД-115/65 мм рт ст. Тоны сердца глухие, аритмичны, сЧСС- 138−143 уд. в минуту с дефицитом по пульсу 18 ударов в минуту.Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печеньвыступает из−под реберные дуги на 6 см. Выраженные отеки стоп и голеней.Пульсация на периферических артериях нижних конечностей снижена.При обследовании:ванализахкрови:гемоглобин-13,5г/дл,гематокрит-40,2%, эритроциты- 4,29 млн., MCV – 88 fl., MCH – 30 pg.,лейкоциты - 6,2 (палочкояд.

-1%., сегментояд. - 64%, моноц.- 10%, лимфоц.21 %), СОЭ – 3 мм/час, ЦП-0,94; NT-proBNP – 780 fmol/ml, сывороточноежелезо – 24,5 мкмоль/л, ферритин - 99 мкг/л, трансферрин – 2,4 г/л, %насыщения трансферрина железом – 40,6%, ЭПО – 13,4 мМЕ/мл,гепсидин – 8,4 нг/мл, СРБ – 2,7 мг/л, ИЛ-6 - 0,9 пг/мл, мочевина - 9,5ммоль/л, креатинин- 116 мкмоль/л, СКФ – 69 мл/мин, глюкоза крови: 5,96,6-7,2ммоль/л.

Липидный спектр: холестерин 3,3 ммоль/л, ЛПВП- 1,1%,ЛПНП- 1,7%, ЛПОНП- 0,3%, КА- 2,3. Коагулограмма: Тромбиновое время12,7 сек, протромбиновый индекс- 83%, МНО- 1,20,фибриноген- 2875 мг/л,77активированноечастичноетромбопластиновоевремя–31,7,фибринолитическая активность >4 час.В анализе мочи–белок- 0,1 г/л, лейкоциты- 1-2 в п/зр, эритроциты - 0-1в п/зр. Анализ кала на скрытую кровь – отриц.ЭКГ: Фибрилляция предсердий нормо-тахисистолическая форма.Электрическая ось сердца отклонена вправо. Блокада задней ветви левойножки пучка Гиса.