Автореферат (Сравнительная оценка безопасности дабигатрана, ривароксабана и апиксабана у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии), страница 3

Обращает на себявнимание более старший средний возраст в группе ингибиторов Ха фактора – 70,4года; а также большее количество пациентов старше 75 лет – 28 человек (41,2%)(рисунок 1).100%12,2%80%41,2%60%40%20%0%Ингибитор тромбина (n=49)До 75 летИнгибиторы Ха фактора(n=68)Старше 75 летРис. 1 Доля пациентов старше 75 лет в группах препаратовЭто не послужило ограничением к сопоставимости групп, т.к.

по всемостальным клиническим характеристикам пациенты достоверно не различались.12Преобладание пациентов более старшего возраста в группе Ха фактора связанос предпочтительным назначением апиксабана пациентам в возрастной группе 75 лети старше.

В группе апиксабана старше 75 лет было 17 человек (51,5%); в групперивароксабана – 9 человек (25,7%).При распределении пациентов по количеству баллов по шкале CHA2DS2-VAScв двух группах следует отметить, что наибольшее количество пациентов в обеихгруппах имело 3-4 балла по шкале риска развития инсульта.Достоверных различий по среднему количеству баллов по шкалам CHA2DS2VASc, HAS-BLED, ATRIA между данными группами также выявлено не было(таблица 5).Таблица 5Сравнение групп по шкалам CHA2DS2-VASc, HAS-BLED и ATRIA в группахГруппа прямогоингибитора тромбина,дабигатран (n=49)3,6±1,38CHA2DS2-VASc1,6±0,85HAS-BLED1,6±1,24ATRIAПримечание: не достоверно – при р>0,05Группа ингибиторов Хафактора, ривароксабанили апиксабан (n=68)4,1±1,711,9±1,441,9±1,45Шкала рискаДостоверность,рн/дн/дн/дВ нашем исследовании по уровню гемоглобина и содержанию тропонина Iкрови обе группы до назначения ППОАК были сопоставимы. Показателибиохимического анализа крови в группах достоверно не различались.

Функция почекс оценкой уровня креатинина крови, а также расчет клиренса креатинина по формулеКокрофта-Голта и скорость клубочковой фильтрации по формулам MDRD и CKDEPI в обеих группах пациентов достоверно не отличались.Формула CКD-EPI имеет большую точность, чем MDRD, особенно вдиапазоне СКФ более 60 мл/мин/1,73м2, т.е. при сохранной функциональнойспособности почек. В нашем исследовании показатели функционального состоянияпочек по формулам MDRD и CКD-EPI показали схожие результаты. Формула CKDEPI является лучшим маркером СКФ для пациентов с нормоальбуминурией игиперфильтрацией.

Расчет СКФ необходим для определения степени ХБП, однакостоит обратить внимание на то, что показанием для снижения дозы антикоагулянта13является расчетное значение КК (согласно инструкции к препаратам), а не значениеСКФ, которое по формулам MDRD и CKD-EPI достоверно выше значений КК.Основные показатели коагулограммы, определяемые до назначения ППОАК вгруппах, не различались. По результатам расширенной коагулограммы группы былисопоставимы (таблица 6).Таблица 6Результаты расширенного исследования гемостаза по группамПоказатель, единицыизмеренияГруппа дабигатрана(n=49)Антитромбин III, % (80100,4±13,79120)99,2±16,25Протеин S, % (60-140)104,4±19,05Протеин С, % (70-130)265,0±124,11D-димер, нг/мл (N<500)Волчаночныйантикоагулянт, усл.ед.0,9±0,29(<0,2 – отр.,>0,2 полож.)Примечание: не достоверно при р>0,05Группаривароксабана иапиксабана (n=68)Достоверность,р98,8±14,97н/д96,5±17,7103,2±20,88356,9±232,93н/дн/дн/д0,9±0,22н/дГруппы дабигатрана и прямых ингибиторов Ха фактора по содержанию Dдимера в сыворотке крови были сопоставимы.За весь период наблюдения (24 месяца) больших кровотечений, как и ТЭО,зарегистрировано не было, что свидетельствует о хорошем профиле эффективностии безопасности ППОАК.

Были зафиксированы лишь малые геморрагическиесобытия, все из них являлись не спровоцированными, т.е. не вызванными внешнимвоздействием.Все пациенты в течение всего периода наблюдения принимали препараты безизменения дозы. При возникновении геморрагического события пациент либопродолжал прием препарата, либо пропускал 1-2 приема и возвращался к прежнейсхеме лечения под контролем врача. Не было отмечено связи возникновениякровотечения с длительностью приема препарата.

Геморрагические событиявозникали на протяжении всего периода наблюдения.14Достоверных различий по числу малых геморрагических событий в обеихгруппах получено не было (рисунок 2).100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%16,3%22,4%83,7%77,6%Группа дабигатрана (n=49)Группа прямых ингибиторовХа фактора (n=68)Без кровотеченияС кровотечениемРис. 2 Доля пациентов с малыми кровотечениями по группамВ группе дабигатрана у 3 пациентов наблюдалась петехиальная сыпь, было 2эпизода носового кровотечения, 2 - геморроидального кровотечения и 1 кровоизлияние в склеру. В группе прямых ингибиторов Ха фактора носовыекровотечения наблюдались у 7 пациентов, по 2 эпизода десневых кровотечений икровоизлияний в склеру и по 1 случаю гематурии, гемартроза, петехиальной сыпи иобразования гематомы.Особыйинтереспредставляетпоискисходныхпредикторовмалыхгеморрагических событий у пациентов, принимающих ППОАК.

При проведениифакторного анализа данных в группах пациентов с состоявшимися малымикровотечениями и без кровотечений достоверных различий в клиническиххарактеристиках выявлено не было.Лабораторные предикторы малых кровотечений в группах прямого ингибиторатромбина и ингибиторов Ха фактораПри проведении факторного анализа данных в группах пациентов взависимости от наличия малых геморрагических осложнений, обе группы попоказателям почечной функции были сопоставимы вне зависимости от способарасчета. Достоверных различий в частоте кровотечений в зависимости от степениснижения СКФ выявлено не было.

Достоверной зависимости частоты развитиямалых кровотечений от уровня гемоглобина также выявлено не было.15Тропонин I является перекрестным фактором риска как ТЭО, так игеморрагических событий. В нашей работе высокочувствительный тропонин I (вшкалеАВСфигурируетвысокочувствительныйтропонинТ)непоказалпредсказательную значимость для небольших кровотечений. Это можно отчастиобъяснить небольшим объемом выборки.Основные показатели коагулограммы в данных группах пациентов былисопоставимы.Среди данных расширенного исследования системы гемостаза лишь уровеньфакторафонВиллебранда(ФфВ)достоверноразличалсявгруппахсгеморрагическими событиями и без таковых. Частота геморрагических событий быладостоверно выше при более низком уровне ФфВ в крови (65±21,2% и 118,5±28,8%соответственно, р=0,02), что выглядит логичным, т.к.

данный гликопротеин играетцентральную роль в гемостазе, обеспечивая прочную связь тромбоцитов ссубэндотелием сосудов и являясь переносчиком одного их важнейших факторовсвертывания - фактора VIII (рисунок 3).Рис. 3 Содержание фактора Виллебранда в крови у пациентов в группе,получающей дабигатран (n=49), в зависимости от наличия геморрагическихсобытийТакже в нашем исследовании у пациентов на фоне приема дабигатрана малыегеморрагические осложнения ассоциировались с достоверно более высокимиконцентрациями фибриногена (7±2,4 г/л и 4±0,6 г/л, р=0,02), несмотря на16сопоставимость групп с геморрагическими событиями и без по клиническимхарактеристикам (рисунок 4).Рис. 4 Концентрация фибриногена крови у пациентов с кровотечениями изгруппы дабигатранаЭто требует дальнейшего изучения, т.к.

с одной стороны, риск кровотечениядолжен повышаться при пониженном уровне фибриногена, необходимого дляобразования тромба. С другой стороны, повышение уровня фибриногена, как одногоиз компонентов провоспалительного статуса, является маркером риска сердечнососудистых заболеваний. Вполне возможно, что повышенная концентрацияфибриногена является перекрестным фактором риска и ТЭО и риска кровотечений упациентов с ФП.В нашем исследовании была отмечена тенденция к более высоким показателямпротеина S среди всех пациентов с кровотечениями (104±17,4% и 96±16,9%соответственно, p=0,07) (рисунок 5).17Рис. 5 Содержание протеина S в крови у пациентов в зависимости от наличиякровотеченийПри исследовании по группам в зависимости от получаемого препарата, этакорреляция сохранилась в группе пациентов, принимающих ингибиторы Ха фактора(104±18,6% и 94±17,0%, р=0,07) в отличие от группы дабигатрана, где даннойзависимости выявлено не было (рисунок 6).Рис.

6 Значение уровня протеина S у пациентов в группе ингибиторов Хафактора в зависимости от наличия кровотеченийТаким образом, у пациентов, имеющих тенденцию к более высокому уровнюпротеина S, возможно, имеется повышенный риск развития геморрагическихосложнений на фоне приема ингибиторов Ха фактора (ривароксабан и апиксабан). В18то же время, мы должны отметить, что подобные результаты могут бытьнеправильно интерпретированы из-за малой выборки пациентов, подвергавшихсяисследованию гемостаза.Предсказательная значимость шкал HAS-BLED и ATRIA для малыхгеморрагических событий на терапии различными классами прямыхпероральных антикоагулянтовВ нашем исследовании все пациентыпри оценке риска кровотечений пошкалам HAS-BLED иATRIA достоверно не различались. Несмотря на то, что шкалаHAS-BLED показала в исследованиях бόльшую предсказательную значимость, чемшкала ATRIA, в нашей работе пациенты по оценке риска развития малыхгеморрагических событий с помощью двух шкал были в целом сопоставимы.