Автореферат (Динамика роста у детей ювенильным идиопатическим артритом на фоне различных режимов терапии), страница 3

Всего 22пациента, из них 5 мальчиков и 17 девочек. Все дети были переведены натерапию ГИБП с разным механизмом действия: 8 детей получали терапиюинфликсимабом из них 5 детей впоследствии были переведены на: АДА (3),ЭТА (2). Терапия этанерцептом начата у 10 пациентов (затем из них 3 детейполучали ТЦЗ), 3 - АБА, 1 – АДА.

Средний возраст дебюта заболеваниясоставил: 3,0±2,1 лет. Средняя длительность заболевания до инициацииГИБП 8,4±2,9 лет (4,2; 13,2), средний возраст инициации ГИБП – 11,5±3,0лет (5,9; 14,6). У 19 детей в дебюте заболевания отмечался сЮИА, у 3 –полиартикулярный вариант. При этом клинико-лабораторная активность увсех 22 детей на момент начала ГИБП соответствовала III степени. Исходнаязадержка роста в среднем составляла -3,61±0,35(-7,17; -2,04) (табл.3).Таблица 3 – Клинико-демографическая характеристика детей с исходнойзадержкой роста, N=22МальчикиДевочкиДебют заболевания, летДлительность заболевания, летВозраст инициации, летСистемная формаПолиартикулярная формаАктивностьIIIПрименение ГКПероральные ГКПульс-терапия ГКЗадержка роста, SDS5(23%)17 (77%)3,0 ± 2,1 (0,8; 9)8,4 ± 2,9 (4,2; 13,2)11,5 ± 3,0 (5,9; 14,6)19 (86%)3(14%)22 (100%)18 (81 %)22 (100%)-3,61 ± 0,35 (от -7,17 до -2,04)Средняя скорость роста до начала биологической терапии составила3,16 ±0,55 см/год, SDS скорости роста -1,75±3,14.14В первые 6 месяцев терапии биологическими препаратами у всех детейотмечено ускорение темпов роста: скорость роста составила 5,10±0,59см/год,SDS скорости роста статистически значимо возросло до 0,83±2,63.

Через 12месяцев терапии ГИБП средняя скорость роста увеличилась до 6,44±0,74см/год, SDS скорости роста 3,08 ± 4,39. Через 24 месяца лечения скоростьроста составила 6,41 ±0,73см/год, SDS скорости роста 4,24 ± 3,62 (рис.4).К 24 месяцам лечения у 20 отмечено увеличение показателей роста нафоне терапии ГИБП, у 2 пациентов отмечена отрицательная динамика,коррелирующая с сохраняющейся лабораторной активностью. Так через 24месяца лечения биологическими препаратами, SDS роста в среднемсоставила -2,79±0,30 (-5,87; -0,85), что достоверно выше исходной (р=0,038).При этом у 7 детей к 2 годам терапии показатели роста достигли нормальныхзначений, у 13 детей рост и SDS роста достоверно улучшились, у 2 детейотмечено ухудшение (с -2,78 до -2,84; и с -3,52 до -4,43) (рис.

5)см/год7скорость роста56453241302-11-20а)SDS скорости ростаисходно через 6 мес через 12месчерез 24месисходночерез 6месчерез 12месчерез 24мес-3б)Рисунок 4 – а) Средняя скорость роста б) средняя SDS скорости роста у детейс ЮИА и задержкой роста на фоне терапии ГИБП, N=22150,00123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22-1,00-2,00-3,00-4,00-5,00-6,00-7,00-8,00SDS роста исходноSDS роста через 24 месдиапазон нормыРисунок 5 – Динамика SDS роста у детей с ЮИА и задержкой роста через 24месяца терапии ГИБП, N=22Оценка динамики скорости роста, SDS роста и костного возраста удетей с различными вариантами ЮИА и задержкой роста.У 45 детей из 125 пациентов, включенных в выборку, (из них 13 снизкорослостью) имелись данные о рентгенографии кистей, в связи с чем,было доступно проведение оценки костного возраста на момент назначенияГИБП и через 24 месяца терапии.

Для этого пациенты выделены в группу А(дети без отставания в росте, N=32) и группу В (дети с задержкой роста,N=13).При оценке значимости различий между группами А и В в зависимостиот воздействия таких факторов риска как форма, длительность и активностьзаболевания, терапия глюкокортикоидами, получены данные, изложенные в(табл. 4).16Таблица 4 – Клиническая характеристика детей с ЮИА на момент началатерапии ГИБП, N=45ПолДевочкиМальчикиФорма ЮИА СистемнаяполиартритСредний возраст,летДебют заболевания,летДлительностьзаболевания,летВозраст инициацииГИБП, летАктивность IIIзаболевания, II(%)IГИБПИНФтерапияТЦЗЭТААДААБАПрименение внутрьГКпульстерапиявнутрисуставноSDS ростаОтставаниекостного возрастаот паспортного, летДети с ЮИА безотставания в ростеN=32 (А)8 (25%)24 (75%)8 (25%)24 (75%)Дети с ЮИА изадержкой роста,N=13 (В)7 (54%)6 (46%)10 (77%)*3 (23%)11,4 ± 2,4 (7,6; 16,2)14,1 ± 2,7 (8; 16,7)5,3 ± 3,0 (0,2;10,9)3,5 ± 2,9 (0,8; 10)4,0 ± 2,8 (0,9; 11,4)8,5±3,2 (2;14)9,3 ± 2,4 (5,4; 14,2)11,9 ± 2,7 (6;14,6)15 (47%)17 (53%)002 (7%)12 (37%)9(28%)9(28%)9 (28%)15 (47%)10(31%)12 (92%)*1 (8%)05 (39%)05 (39%)1 (7%)2 (15%)12 (92%)*13 (100%)*-0,12 ± 1,07(от -1,97 до 1,76)-3,19 ± 0,36(от -6,67 до -2,04)не выявлено2,9 ±0,5*р<0,05У пациентов в группе В была большая длительность заболевания, убольшинства детей наблюдалась системная форма ЮИА, а также отмечаласьболее высокая активность, достоверно чаще, в больших дозах и более17длительно проводилась ГК-терапия.

У детей в группе А с преимущественносуставным вариантом ЮИА вне зависимости от активности и длительностизаболевания темпы роста были сохранны.В группе А, на момент начала терапии ГИБП рост соответствовалвозрастной норме: SDS роста 0,12±1,07 (-1,97; 1,76). По истечении 24месяцев лечения у всех детей рост так же соответствовал норме: SDS ростасоставила 0,22 ± 0,99 (-1,58; 1,67).

Показатели костного возраста как исходнодо ГИБП, так и на фоне биологической терапии соответствовал норме(отставание от паспортного было в пределах допустимых значений 0,5-1,5лет). Таким образом, в данной группе у всех 32 детей, как с системной, так ис полиартикулярной формой ЮИА при нормальном росте отставаниякостного возраста от паспортного не выявлено.В группе В у всех 13 детей исходно выявлена задержка роста: SDSроста -3,19±0,36 (-6,67; -2,04). В этой группе преобладали дети с сЮИА,высокой активностью заболевания и длительной ГК терапией.

На фонетерапии биологическими препаратами у всех детей показатели роста к 24месяцам терапии улучшились, SDS роста -2,73±0,34 (-5,87; -1,17). На моментначала биологической терапии отставание костного возраста от паспортногобыло выявлено у 12 детей и составило в среднем 2,9±0,5лет (6,5; 1,5).Наибольшее отставание костного возраста выявлено у детей с болеевыраженным отставанием роста. Через 24 месяца лечения ГИБП в группе Вотставание костного возраста составило в среднем 2,3±0,4лет (4; 1,5).

Удетей с тяжелым ЮИА и нарушением роста ввиду изменений структуры иконфигурации костей запястий и пястно-фаланговых и межфаланговыхсуставов при вовлечении их в воспалительный процесс возможны трудностипри определении костного возраста. При этом у всех пациентов свыраженной задержкой роста и костного возраста отмечается различнойстепени выраженности брахидактилия и равномерное уменьшение размеровкистей.18При расчете прогнозируемого конечного роста у детей с ЮИА,имевших задержку роста на момент начала биологической терапии и через 24месяца лечения ГИБП выявлены неоднозначные данные.

Так средний ПКР увсех 13 детей исходно составил для девочек 147,2±3,2 см, для мальчиков 163,7±5,9см,к24месяцамполучениябиологическогопрепаратапрогнозируемый конечный рост составил у девочек 147,5±4,2см, у мальчиков165,9±3,1см (табл.3). При этом у 6 из 13 детей отмечено выраженноеувеличение показателей ПКР к 24 месяцам лечения в среднем на 8,1±7,2см. У2-х детей значительного улучшения прогнозируемого конечного роста невыявлено (разница 0,2см).

У 5 детей через 24 месяца терапии ГИБП отмеченоуменьшение показателей ПКР по сравнению с исходными в среднем на5,6±4,4см. У всех детей с отрицательной динамикой выявлено сохранениеклинико-лабораторной активности на фоне ГИБП, длительное течениезаболевания, позднее назначение биологических препаратов.Таблица 5 – Динамика костного возраста и SDS роста у детей в группе II(с задержкой роста) на фоне терапии ГИБП, N=13НаSDS ростамомент Через 24 месяцаначала ГИБТГИБТ-3,19 ± 0,36-2,73 ± 0,34рp>0,05(от -6,67 до - (от -5,87 до 2,04)1,17)Отставание2,9 ± 0,5лет2,3 ± 0,4леткостного возраста(от 6,5 до 1,5 (от 4 до 1,5 лет)p>0,05лет)ПКР,Девочки147,2±3,2147,5±4,2смSDS роста-2,55±0,62-2,55±0,83Мальчики 163,7±5,9165,9±3,1SDS роста-0,89±0,61-1,69±0,74p>0,0519В ходе статистического сравнения данных SDS роста и костноговозраста в группе В исходно и через 24 месяца терапии ГИБП достоверныхотличий выявлено не было.

Изменение показателей ПКР у пациентов вгруппе В так же статистически не значимо (р>0,05, табл.5).Выводы1. Факторами,влияющиминазадержкуростаприювенильномидиопатическом артрите, остаются форма и длительность заболевания,степеньлабораторнойактивности,продолжительностьгормональнойтерапии и срок назначения ГИБП. Наибольшая задержка роста (SDS роста до-7,17) и низкие исходные темпы роста (2,94 ± 1,52см/год) зафиксированы удетей с системным ЮИА, длительностью заболевания более 5 лет (8,0±2,8лет) до назначения ГИБП, с терапией ГК, лабораторной активностью IIIстепени.