Автореферат (Динамика роста у детей ювенильным идиопатическим артритом на фоне различных режимов терапии), страница 2

Педиатрия – это область клинической медицины, изучающаяздоровье ребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детскоговозраста, а также разрабатывающая методы диагностики, профилактики илечения детских болезней. Так же соответствует области исследованиясогласно пунктам 1,6.Личный вклад автораВ диссертационной работе приведены результаты исследований,выполненных самим автором. Личный вклад автора состоит в постановкезадачисследования,обработке,обобщенииианализеполученныхрезультатов, и формулировке выводов. Вклад автора является определяющими заключается в непосредственном участие на всех этапах исследования: отопределения цели исследования до обсуждения результатов в научныхпубликациях и докладах и внедрения их в практику.Содержание работыМатериалы и методы исследованияДиссертационная работа выполнена на базе Университетской детскойклинической больницы ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова7Минздрава России (директор клиники – Заслуженный врач России, д.м.н.,профессор Н.А. Геппе) в период с 2013 по 2016 год.Проведено проспективное и частично ретроспективное сравнительноеклиническое исследование, в которое вошло 125 пациентов с ЮИА ввозрасте от 3 до 18 лет. У большинства детей отмечалась высокая клиниколабораторнойактивностьинеэффективностьстандартнойпротиворевматической терапии, потребовавшие назначения ГИБП.Проанализированыдемографическиепоказатели,возрастначалазаболевания, длительность болезни на момент исследования, особенноститерапии.

Была проанализирована частота случаев низкорослости у детей сЮИА и системной и суставными формами ЮИА, включенных висследование, в периоды с 2005-2009гг, 2010-2012гг и 2013-2015гг (с учетомсроков появления ГИБП в ревматологической практике).У всех детей проведена оценка показателей роста исходно доназначения ГИБП, через 6, 12 и 24 месяца терапии с учетом вариантабиологического препарата.

Рост и скорость роста оценивались с учетом полаи возраста пациентов по центильным таблицам и выражались в числестандартных отклонений – SDS (standart deviation score). Динамика ростаоценивалась по показателю SDS скорости роста.Все дети были разделены на равночисленные группы (N=25) взависимости от формы заболевания и проводимой терапии. В группу I вошли25 детей с системным ЮИА, длительностью заболевания не менее 5 лет,получающие терапию ингибиторами ФНО-α и блокатором костимуляциилимфоцитов.

В группу II вошли 25 дети с системным ЮИА, длительностьюзаболевания менее 5 лет, получающие ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб. ВГруппу III вошли 25 детей с полиартикулярным ЮИА, получающиеингибитор ФНО-α – этанерцепт. В Группу IV вошли 25 детей сполиартикулярным ЮИА, получающие ингибитор ФНО-α – адалимумаб.Группу V составили 25 детей с полиартикулярным ЮИА, получающиеблокатор костимуляции лимфоцитов абатацепт.

В качестве базисной терапии8все дети получали метотрексат в стандартной терапевтической дозе 1015мг/м2/нед.У 22 детей, включенных в выборку, на момент начала терапии ГИБПотмечалась задержка роста. У этих детей скорость роста, SDS скорости ростаи динамика SDS роста оценена отдельно.У 45 детей из 125 пациентов, включенных в выборку, (из них 13 снизкорослостью) и проведена оценка костного возраста на моментназначения ГИБП и через 24 месяца терапии. Оценка костного возрастапроводилась на основании рентгенографии кистей и подсчета ядерокостенения по атласу Greulich WW, Pyle Sl.У детей с задержкой роста, имевших данные о рентегнографии кистейисходно и через 24 месяца лечения ГИБП (N=13), так же был произведенрасчет прогнозируемого конечного роста (ПКР) исходно и через 24 месяцаГИБП.

Расчет прогнозируемого конечного роста проводился на основаниипоказателей роста и костного возраста исходно и через 24 месяца лечения ирассчитывался по таблицам Bayley N. и Pinneau SR.Статистическая обработка данных проводилась с использованиемпакета программ Microsoft Excel 2013, SPSS 15.0 и medstatistic.ru сприменением методов непараметрического анализа малых выборок (Т-критерийФишера и парный Т-критерий Вилкоксона).

Достоверность различий междугруппами пациентов, получавших разное лечение или между различнымимоментами времени уточнялась с помощью дисперсионного анализа критерияСтьюдента. Достоверным считался уровень значимости р <0,05.Клиническая характеристика больных:В группу детей, включенных в исследование, вошли 125 (детей 48мальчиков и 77девочек) с установленным диагнозом ЮИА, в возрасте от 3 до18 лет. У большинства детей отмечалась высокая клинико-лабораторнойактивностью на момент назначения генно-инженерной биологическойтерапии. Из них 50 детей с сЮИА в дебюте заболевания, олигоартикулярныйвариант наблюдался у 20 детей, и у 55 пациентов был полиартикулярный9вариант ЮИА. Все дети получали активную противоревматическуютерапию, в т.ч.

глюкокортикоидами (пероральные ГК в дозе 0,3-1мг/кг всочетаниисхарактеристикапульс-терапиейдетейсогласно(ПТ)ГК.получаемойКлинико-демографическаябиологическойтерапии,представлена в (табл. 1).Таблица 1 – Клинико-демографическая характеристика пациентов, N=125Детис системным ЮИАгруппа I, ГруппаN=25,II,иФНО-α N=25,и АБАТЦЗ6 (24%)15 (60%)19 (76%) 10 (40%)4,0 ± 3,36,3 ± 2,4(0,8;11)(2;13,6)МальчикиДевочкиВозрастдебюта,летДлительность6,2 ± 3,33,4 ± 3,2заболевания,(0,2; 14) (0,1; 4,9)летВозраст10,3 ± 3,7 9,4 ± 3,4инициации,(4;15)(3,9;14)летАктивностьзаболеванияисходноIII - (%)23 (92)*25 (100)II - (%)2 (8)0I - (%)00Через246 (24)*0месяцаIII - (%)9 (36)0II - (%)10 (40)25(100%)I - (%)Применение14 (56 %) 12 (48%)ГК25 (100%) 25 (100%)Перорально01 (4%)ПульстерапияБез ГК13 (52%)3 (12%)ЗадержкаростаДети с суставным ЮИАГруппаIII,N=25ЭТЦ8 (32%)17 (68%)4,6 ± 3,2(1,5; 11,4)ГруппаIV,N=25АДА12 (48%)13 (52%)5,8 ± 3,3(1,2; 13,5)ГруппаVN=25АБА7(28%)18 (72%)5,2±2,6(0,8; 15,6)5,5 ± 3,53,7 ± 2,74,6±3,6(0,3; 13,4) (0,8; 13,6) (0,3; 12,2)10,1 ± 3,4 9,5 ± 2,910,1±3,1(3,8; 14,9) (4,4; 15,4) (5,0; 16,3)11 (44)14 (56)09 (36)16 (64)05 (20)12 (48)8 (32)05(20)20(80)07 (28)18(72)0025 (100)7 (28 %)9 (36%)9 (36%)8 (32%)5(20%)3 (8%)6 (24%)7 (28%)5 (20%)6 (24%)4 (16%)3(12%)* p<0,05Наиболее низкие показатели роста и скорости роста отмечены у детей ссистемной формой ЮИА, и длительностью заболевания более 5 лет,получающих массивную противоревматическую терапию (группа I).

Низкие10темпы роста коррелировали с высокой клинико-лабораторной активностьюЮИА (не ниже II-III).В зависимости от периода дебюта заболеванияу пациентов,включенных в исследование и длительно наблюдаемых в катамнезе,имеющихсЮИА,полиартикулярныйЮИАираспространяющийсяолигоартрит в период до 2009 г.; в 2009 – 2012 гг., и 2013 – 2015 гг. быливыявлены тенденции, отраженные на (рис. 1 а и б).60%50%20%18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%40%30%51%20%36%10%13%0%до 2009г 2009-2012гг 2012-2015ггдети с задержкой ростаа)19%13%до 2009г10%2009-2012гг 2012-2015ггдети с задержкой ростаб)Рисунок 1 – Динамика низкорослости при с ЮИА (а) и при суставном ЮИА(б) за 2005-2015ггИз рисунка 1а,б видно, что в данной выборке за период наблюдения ианализа архивных данных имеется тенденция к уменьшению частотынарушенийростаприсЮИАиполиартрите.Упациентовсраспространяющимся олигоартритом, заболевших в разные периоды,задержки роста выявлено не было.Сравнительная оценка скорости роста и SDS роста у детей с ЮИАна фоне биологической терапии с различным механизмом действия(тоцилизумаб, этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб, абатацепт).Исходные скорости роста во всех группах сопоставимы (p>0,05).Самые низкие темпы роста отмечались у детей с сЮИА.

На фоне терапиибиологическими препаратами скорость роста возрастает и остается вышеисходной во всех выборках. Скорость роста у детей, получающих11тоцилизумаб к 12 месяцам лечения и у детей, получающих адалимумаб впервые 6 месяцев терапии достоверно наибольшие (р<0,05, табл. 2, рисунок2).Анализ динамики SDS роста по группам показал: В группе I исходносреднее SDS роста -1,96±0,52. К 24 месяцам терапии биологическимипрепаратами SDS роста было сопоставимо с исходным -1,61±0,39 (p=0,065).В группе II исходно SDS роста составляла -0,51±0,34, через 24 месяцатерапии SDS роста 24 достоверно увеличилась до 0,16±0,30 (р=0,027).Таблица 2 – Динамика скорости роста и SDS скорости роста у детей на фонетерапии ГИБП, N=125Группыпациентов,N-25исходногруппа I,3,16 ±0,52N=25,(0,47; 8,59)иФНО-α иАБАСредняя скорость роста, см/год,SDS скорости роста6 месяцев12 месяцев24 месяцаР исходно/ 24 месяца3,98±0,38(0,67; 7,78)6,30±0,69(2; 12,2 )5,27±0,65(0,35; 12,04)р=0,011-0,42±0,54(-5,98; 2,96)5,07±0,36(0,93; 11,95)2,97±1,04(-2,61; 12,49)8,26±0,98(0,92; 13,97)2,36±0,92(-2,35; 11,86)6,67±0,80(1,72; 12,09)р=0,002группа II,N=25, ТЦЗ-2,02±0,70(-6,37 ; 4,79)4,30±0,30(0,3; 6,2)-0,29±0,79(-4,86; 6,47)6,50±0,62(0,4; 11,9)3,18± ,1,18(-3,90; 12,27)6,70±0,71(1,2 ; 14,97)2,40± 0,60(-2,90; 6,6)5,38±0,56(0,5; 11,5)р=0,009группа III,N=25, ЭТА-2,30±0,20(-5,53;0,06)3,28 ±1,36(0,5; 7,58)0,63±0,57(-6,27; 5,60)7,40±0,79(4,9; 15,0)1,09±0,79(-5,51; 8,86)6,90±0,78(о1,0; 12,0)0,11±0,40(-3,93; 5,07)6,44±0,58(05; 10,9)р=0,015группа IV,N=25, АДА-1,70 ±1,38(-4,00 ; 2,63)4,90±0,77(0,3; 7,8)1,80±0,88(-3,63;13,09)7,21±0,76(1,72; 12,01)2,17±1,06(-5,02; 15,34)5,64±0,43(1,51; 10,51)1,40±0,70(-3,68; 10,36)5,14±0,57(0,51; 10,54)р=0,031группа V,N=25, АБА0,02±0,62(-4,03; 3,46)5,21±1,01(3,38; 6,83)-0,25±1,41(-2,7 ; 2,38)2,21±0,96(-4,50 ; 8,13)0,35±0,70(-4,98; 7,66)0,26±0,53(-5,24 ; 4,12)р=0,088р=0,024р=0,036р=0,038p=0,083В группе III исходно соответствовал SDS -0,35±0,34, через 24 месяцалечения SDS роста увеличилось до -0,23±0,34, но было сопоставимо с12исходным (p=0,108).

В группе IV исходно средняя SDS роста -0,62±0,29;через 24 месяца терапии SDS роста составила 0,32±0,31, что достоверновыше исходного (р=0,020). В группе V средняя SDS роста -0,06±0,22; через24 месяца терапии SDS роста составила 0,08±0,21, что сопоставимо сисходным (р=0,087). Наглядно динамика роста отражена на (рис. 3).(I) сЮИА на других ГИБП(II) тоцилизумаб(III) Этанерцепт(IV) АдалимумабСРЕДНЯЯ СКОРОСТЬ РОСТА, СМ/ГОД(V) абатацепт9876543210ИСХОДНОЧЕРЕЗ 6МЕСЧЕРЕЗ 12 МЕС ЧЕРЕЗ 24 МЕСРисунок 2 – Средняя скорость роста исходно и к 24 месяцам терапии,N=1250,50SDS ростаIIIIIIIVV-0,5-1-1,5-2исходночерез 24 месяцаРисунок 3 – Динамика среднего SDS роста в группах I-V на фоне терапииГИБП в течение 24 месяцев, N=12513Оценка динамики роста у детей с ЮИА и низкорослостью на фонегенно-инженерной биологической терапииВ ходе обработки данных во всех группах были выявлены дети,имевшие задержку роста на момент начала биологической терапии.