Диссертация (Описторхозный папиллит большого сосочка двенадцатиперстной кишки - патогенетические механизмы, лечебно-диагностический алгоритм), страница 4

Opisthorchis sinensis распространён в Китае, Корее, Японии, Вьетнаме, в России паразит обитает в бассейнах рек Уссури и Амур (Хабаровский и Приморский края, Амурская область) [293, 367, 420]; Opisthorchisviverrini получил распространение в Таиланде, Лаосе, Камбодже и ряде другихстран Юго-Восточной Азии [284, 297, 442]. Две трети мирового ареала возбудителя приходится на территорию России, где циркуляция паразита носилаизначально эпизоотический характер и осуществлялась без участия человека,но за последние десятилетия, в связи с промышленным освоением новых территорий и миграционными процессами, расширение ареала возбудителя описторхоза произошло с активным включением человека в качестве источникаинвазии.

В 2012 году из Ханты-Мансийского автономного округа с потокоммигрантов выбыло 7564 инвазированных лиц на другие территории, где приблагоприятных экобиотических условиях могут быть сформированы новыеочаги инвазии. Описторхоз остается важной социально-значимой проблемойдля Российской Федерации, так как его удельный вес в сумме инвазий (аскаридоз, тениаринхоз, тениоз, дифиллоботриоз, трихоцефалез) неукоснительновозрастает: в 1972 году составлял 3,84%, в 1985 – 19,41%, в 2011 – 40,34%.Ежегодно в стране выявляется до 40 тысяч новых случаев описторхоза, в тоже время на каждый случай зарегистрированного острого описторхоза прихо-21  дится 57 случаев хронической формы заболевания [208].

Среди мигрантов втечение первого года проживания в зоне очага 11,5% вновь приехавших заражаются описторхозом, при длительности жизни в эндемичной местности в течение последующих 5 лет 46,7% новосёлов инвазируются описторхами, вдальнейшем уровень инвазии растёт и достигает 73,7% [135].Распространён в мире описторхоз широко, но неравномерно. К началуXXI века описторхозом в мире было поражено около 17 млн. человек, а рискузаражения подвержено около 350 млн., проживающих в 13 странах на территориях, расположенных в Европейском регионе, Юго-Восточной Азии и западнойчасти Тихого океана [51], в России было зарегистрировано свыше двух миллионов инвазированных [191].

T.N. Petney с соавт. отмечает, что в настоящее время описторхозом болеют 45 млн. человек [394].До настоящего времени самым обширным и интенсивным очагом описторхоза в мире остаётся Обь-Иртышский регион, который охватывает более 10краев и областей России и север Казахстана, при этом заболеваемость населения по данным разных авторов варьирует от 15 до 87%, а в некоторых районахТомской области – 90%. [40, 181, 190, 382, 454]. При обследовании населенияТюменской области было установлено, что наиболее широкое распространениеописторхоз получил в Ханты-Мансийском национальном округе (614,1 на 100тыс.

населения), где зоной очень высокого риска является Сургутский район, вкотором болеют 76-100% коренного населения [71, 105, 114, 200, 204, 317, 453].Другими наиболее неблагополучными зонами являются Ямало-Ненецкий (279,8на 100 тыс. населения) автономный округ, Томская (222,2), Тюменская (211,6),Новосибирская (116,6) и Омская (158,9) области [236].Opisthorchis felineus получил также распространение в бассейнах рек Камы, Дона, Волги, Днепра, Южного Буга, Немана и др.

В настоящее время очагиописторхоза зарегистрированы в 26 субъектах РФ [208]. Вторым по величинеочагом описторхозной инвазии является бассейн Днепра и его притоков [201,252, 264, 269]. Третьим крупным очагом описторхоза является Волго-Камскийбассейн со значительной инвазированностью в Пермской области и некоторых22  районах Татарии [67, 80]. К настоящему времени случаи описторхоза зарегистрированы в Австрии, Венгрии, Германии, Голландии, Италии, Польше, Румынии, Франции, Швеции и др. [313, 321, 338, 397, 407, 416].Начало изучения описторхоза в России произошло после того, как в1881 г.

профессор Томского университета К.Н. Виноградов открыл возбудителя данного заболевания [66]. Opisthorchis felineus – это мелкий плоскийчервь ланцетовидной формы. Длина паразита – 3 - 13 мм, ширина – 1 - 3,5мм. Установлено также, что при увеличении количества описторхисов в печени одного хозяина средний размер их тела уменьшается [169, 215]. Метацеркарий попадая в организм человека достигает половой зрелости через 3-4недели, длительность жизни одного паразита может достигать 20-30 лет, марита Opisthorchis felineus, являясь гермафродитом, выделяет в сутки до 900яиц [307, 375]. В организме хозяина паразит не размножается, его численность (достигающая иногда нескольких десятков тысяч особей) зависит отинтенсивности ре- и суперинвазий [57, 216].Знание эпидемиологии паразита клиницистам нужно для правильного понимания этиопатогенеза заболевания.

В жизнедеятельности и развитии кошачьей двуустки участвуют три хозяина: два промежуточных (моллюски и рыбы)и окончательный (человек, кошки, собаки и др.) [38, 131, 339]. Под действием желудочного сока и жёлчи личинка в организме человека освобождаетсяот соединительнотканной оболочки и благодаря особенностям биологии паразита, целенаправленно продвигаясь по желудочно-кишечному тракту ипротокам жёлчевыводящей системы, уже через несколько часов достигаетжёлчного пузыря и печени [93, 214, 429, 441].

Существует альтернативнаяточка зрения, согласно которой метацеркарии, проникая через слизистуюоболочку ДПК, попадают в русло воротной вены, а затем переносятся в печень [137]. В организме дефинитивного хозяина паразит имеет свои «излюбленные» зоны локализации, по данным Н.Н. Плотникова (1959), описторхисыв печени обнаруживаются в 100% случаев инвазий, в жёлчном пузыре - в60%, в поджелудочной железе - в 36% [210].23  1.1.2. Патоморфологические изменения при описторхозе.Патологические изменения, вызываемые описторхами в теле хозяина, достаточно изучены [7, 26, 31, 34, 72, 78, 122, 150, 187, 188, 192, 212, 213, 243, 273,385, 412, 436]. Печень при описторхозе обычно увеличена в размере, в большинстве случаев в умеренной степени, ткань её несколько уплотнена, поверхностьгладкая, реже – мелкобугристая. При микроскопическом исследовании, как правило, обнаруживаются морфологические изменения со стороны жёлчных ходов.Описторхоз всегда сочетается с распространённым, обычно продуктивным, холангитом.

По данным Н.Н. Плотникова (1953), наряду с хроническим воспалением жёлчных и панкреатических протоков, а также жёлчного пузыря, имеется хронический интерстициальный гепатит [215]. Э.К. Бойко (1955) при гистологическом исследовании печени у больных описторхозом наблюдала наряду с изменениями в жёлчных протоках и межуточной ткани также изменения в паренхиме печени, которые выражались наличием дистрофических, атрофических и регенеративных процессов со стороны печеночных клеток, в некоторых участках наблюдались некрозы последних [41].

Морфологические изменения в печени представляют собой хронический продуктивный гепатит с тенденцией перехода в цирроз.Соответственно развитию гепатита и нарастанию перидуктального и перипортального склероза обнаружена гемодинамическая перестройка в системе ветвейворотной вены и печёночной артерии, в связи с чем, цирроз при описторхозе является смешанным – билиарный с портальной гипертензией [244, 426, 450].Значительные изменения при описторхозе происходят в жёлчевыводящихпутях, трансформация жёлчного дерева отмечается во всех его отделах – от холангиол до терминального отдела холедоха [227, 315, 355]. В работах А.М.

Третьякова (1973) приводятся данные холангиографии: рисунок жёлчного деревабыл усилен, жёлчные протоки принимали цилиндрическую форму, мелкие холангиоэктазы протоков достигали капсулы печени, внутрипечёночные протокибыли извитыми, широкими, со множеством внутрипечёночных и подкапсульных холангиоэктазов от мелких до крупных размеров, иногда с образованиемполостей [240]. В образовании холангиоэктазий наряду с известными фактора-24  ми (хроническим воспалительным процессом в стенке протоков, дискинезией,холестазом) существенное значение имеет обтурация холедоха, о чем позволяетдумать наличие установленных при гистологическом исследовании стенозовтерминальных отделов холедоха, БСДК, головки поджелудочной железы, хронического воспалительного и склеротического процессов в них, в редких случаях вплоть до полного рубцового стеноза на уровне БСДК [35, 353, 354].Частота поражения ЖВП при описторхозной инвазии и, в том числеБСДК, остаётся достаточно высокой и в эндемических районах достигает 8087% [2, 45, 62].

Частота развития стриктур и непроходимости жёлчных путейпри описторхозе встречается у 10,6 - 77,8% инвазированных [124, 156, 181],стеноз БСДК – у 8,8%, а закупорка жёлчных путей описторхозным детритом – у20,8% [108]. По данным Б.И. Альперовича и др. механическая желтуха прихроническом описторхозе развивается у 35,5 - 41,6% заболевших; при остромхолангите – у 86,0%, при хроническом – у 70,9% больных [8, 46, 155].Жёлчный пузырь больных описторхозом увеличен и содержит большоеколичество жёлчи.

М.Э. Винников (1959) относил это к функциональным изменениям [64]. Однако появившиеся затем данные патологоанатомических исследований, а именно: атрофия слизистой оболочки, очаговые скопления лимфоидных клеток и гистиоцитов, плазмоцитов и эозинофилов, участки грубогофиброза в мышечном и субсерозном слоях дают основание рассматривать застойный жёлчный пузырь не как следствие дисфункции сфинктеров Люткенсаи Одди, но и как проявление хронического воспаления [121, 422, 425].Морфологические изменения печени, жёлчных протоков, БСДК детальнобыли изучены ещё в середине прошлого века [35, 41, 64, 77, 121, 177, 203, 240].Авторами доказано, что описторхозной инвазии всегда сопутствует продуктивный холангит, а воспалительный процесс характеризуется стадийностью изменений.

Так, при холангите в стенках протоков были выделены аденоматозные ифибропластические процессы, а воспалительные изменения в них последовательно проходят аденоматозную, аденофиброзную и склеротическую стадии.Соответственно стадиям описторхозная инвазия приводит к прогрессирующему25  сужению просвета билиарного дерева и росту жёлчной гипертензии. Именно отвыраженности последней зависит частота и интенсивность развития хирургических осложнений описторхоза.1.1.3. Патогенез осложнений описторхоза.Патогенез описторхоза сложен и пока еще не полностью изучен. Основными патогенетическими факторами являются: механический, аллергический,нейрогенный и вторично-инфекционный [267, 421].Описторхи повреждают стенки жёлчных и панкреатических протоков своими присосками, а молодые гельминты – и шипиками, находящимися на поверхности их тела.