Диссертация (Описторхозный папиллит большого сосочка двенадцатиперстной кишки - патогенетические механизмы, лечебно-диагностический алгоритм), страница 2

[204, 313, 321, 338, 397, 407, 416, 437].Частота поражения жёлчевыводящих путей (ЖВП) при описторхознойинвазии и, в частности БСДК, остаётся достаточно высокой и в эндемическихрайонах достигает 80-87% [2, 45, 62]. По данным Б.И. Альперовича (1983) у8  89,5% инвазированных течение заболевания осложняется механической желтухой, холангитом и др.

[11]. Среди причин, способствующих развитию жёлчнойгипертензии, на первое место по значимости Р.В. Зиганьшин (1984) ставит описторхозный папиллит [108]. Частота развития стриктур и непроходимостижёлчных путей при описторхозе встречается у 10,6 - 77,8% инвазированных[124, 156, 181] стеноз БСДК – у 8,8%, а закупорка жёлчных путей описторхозным детритом – у 20,8% [108]. Недостаточная эффективность профилактических мер и дегельминтизации, неэффективность последней при осложнённыхформах, выраженность патоморфологических изменений даже после успешногопаразитотропного лечения ведут к хронизации процесса [35], который характеризуется непрерывно-рецидивирующим течением.

При этом лечебные мероприятия при описторхозном папиллите производятся в основном без учёта состояния БСДК, а наиболее частым вмешательством на нём является ЭПСТнезависимо от степени и вида стеноза сосочка.Поэтому, несмотря на имеющиеся исследования, актуальность дальнейшего изучения проблемы описторхозного папиллита в настоящее время обусловлена наличием ряда нерешённых вопросов: высокой частотой поражения БСДК при описторхозной инвазии; неясностью патогенетических механизмов развития закупорки БСДКмелкими инородными включениями жёлчи (диметром менее 3 мм) приотсутствии рубцового стеноза сосочка; недостаточной изученностью факторов, способствующих прогрессированию папиллита и возможности их использования с прогностической целью; трудностями прижизненной диагностики описторхозного папиллита и егостадирования; отсутствием данных о степени зависимости нарушения оттока жёлчи отстадии папиллита; необходимостью оптимизации тактики лечения данной патологии с учётом стадии заболевания.9  Степень разработанности темы исследованияИзучение патологических изменений, вызываемых описторхами в телечеловека, ведётся достаточно давно, с момента открытия в 1881 г.

профессоромТомского университета К.Н. Виноградовым возбудителя данной патологии –кошачьей двуустки (Opisthorchis felineus) [66, 215]. В целом изменения в печёночных протоках можно характеризовать как хроническое продуктивное воспаление с выраженным аллергическим компонентом. Паразиты в процессе миграции по билиарному дереву присосками и кутикулярными шипиками на протяжении всей инвазии повреждают клетки эпителия протоков, вызывая образование диффузных длительно существующих кровоточащих эрозий, которые стимулируют бурную ответную регенеративно-гиперпластическую реакцию эпителия, приводящую в итоге к избыточному образованию соединительной ткани[121].

Замещение последней тканевых структур стенок протоков приводит: а) ксужению просвета билиарного тракта и, как следствие, формированию жёлчнойгипертензии и б) к потере эластичности стенок протоков в местах рубцевания и,как следствие, их деформации (холангиоэктазии) на фоне той же гипертензии; кпрогрессированию гипертензии приводит также сопутствующая закупорка протоков описторхозным детритом (скопление гельминтов, их яиц, слизи, слущенного эпителия, фибрина). Следующим немаловажным звеном патогенеза описторхозного поражения является вторичное инфицирование жёлчи на фоне еёзастоя [17, 24, 107, 168, 234, 274, 439].

Но несмотря на понимание патогенезаописторхоза в целом остаётся неясным механизм влияния на его развитие такихфакторов как интенсивность и длительность инвазии, их роль и значимость впрогрессировании заболевания; каков механизм закупорки канала БСДК мелкими частицами детрита при отсутствии его стеноза?Морфологические изменения печени, жёлчных протоков, БСДК детальнобыли изучены ещё в середине прошлого века [35, 41, 64, 77, 121, 177, 203, 240].Авторами доказано, что описторхозной инвазии всегда сопутствует продуктивный холангит, а воспалительный процесс характеризуется стадийностью изменений. Так, при холангите в стенках протоков были выделены аденоматозные и10  фибропластические процессы, а при поражении БСДК, воспалительные изменения в нём последовательно проходят аденоматозную, аденофиброзную и склеротическую стадии папиллита.

Соответственно выявленным стадиям описторхозная инвазия приводит к прогрессирующему сужению просвета билиарного дерева и росту жёлчной гипертензии. Именно от выраженности последней зависитчастота и интенсивность развития хирургических осложнений описторхоза. Вместе с тем, ключевая роль БСДК в регулировании дренажной функции ЖВП вдвенадцатиперстную кишку (ДПК) является общепризнанной, что способствуетширокому изучению физиологии данной структуры, как в норме, так и при егоописторхозном поражении [49, 92, 108, 115, 138, 178, 206, 207, 255, 262, 267, 301,336, 371, 399, 417, 432]. Тем не менее, до сих пор не изучены зависимость состояния просвета БСДК и его пропускной способности от стадии папиллита, а такжевозможность использования показателя диаметра сосочка в качестве маркёра егосостояния при описторхозном папиллите.В процессе изучения данной патологии многими авторами были подробноопределены различные аспекты и варианты клинического течения описторхозного поражения, выработаны рекомендации по его диагностике [24, 50, 56, 60, 71,129, 164, 202, 203, 267, 363].

Изучением методов и особенностей хирургическоголечения описторхоза в основном занимались тюменская и томская школы [8-12,14, 16, 17, 96, 108-110, 117 ,133]. Оперативному лечению больные описторхозомподлежат лишь при наличии осложнений [104], частота развития которых можетдостигать 75 – 89,5% [11, 47]. Приоритетной целью хирургического лечения является создание условий для своевременной и адекватной нормализации оттокажёлчи. С учётом ведущей роли БСДК в регулировании транзита жёлчи и частотыего поражения при описторхозной инвазии, сосочек очень часто является объектом вмешательства при наличии папиллита, в подавляющем числе случаев видомвмешательства при этом является ЭПСТ [91, 145, 146, 249, 431].

В настоящеевремя открытым остаётся вопрос о возможности объективного прижизненногостадирования патологических изменений при паразитарном поражении БСДК сцелью дифференцированного подхода к выработке лечебной тактики с преиму-11  щественным использованием органосберегающих технологий.Актуальность проблемы и недостаточная изученность перечисленных патогенетических и лечебно-диагностических аспектов описторхозного поражения БСДК,послужили стимулом для проведения данного диссертационного исследования.Цель исследованияУлучшение результатов лечения больных с описторхозным папиллитомпутём разработки оптимальной тактики лечения с учётом фильтрационного механизма протекания желчи через БСДК и в зависимости от стадии заболевания.Задачи исследования:1.При патологоанатомическом исследовании:1.1.

выявить частоту развития и морфологические особенности папиллитапри описторхозной инвазии;1.2. изучить аспекты морфологического строения БСДК, влияющие на егопросвет при различных стадиях описторхозного папиллита;1.3. выявить и проанализировать наиболее значимые факторы, определяющие интенсивность развития морфоструктурных изменений в БСДКпри описторхозном папиллите;1.4. методом множественной регрессии определить степень значимостикаждого из влияющих факторов на процесс формирования папиллитапри описторхозной инвазии;1.5.

определить возможность использования показателя диаметра просветасосочка в качестве маркёра патоморфологических изменений, происходящих в нём при описторхозном поражении.2.В эксперименте:2.1. проверить возможность создания in vivo экспериментальной моделипрогрессирующего сужения БСДК путём развития в нём явлений папиллита в результате описторхозной инвазии;2.2.

выяснить in vivo (на животных) особенности пропускной способностидуоденального сосочка ДПК при наличии макровключений в жёлчи на12  фоне описторхозного папиллита;2.3. in vitro смоделировать и изучить дебито-манометрические свойстваискусственной модели БСДК;2.4.

с помощью математических методов описать принцип работы БСДК;2.5. изучить механизм развития закупорки сосочка ДПК при наличии вжёлчи инородных включений менее 3 мм в диаметре.3.В клинике:3.1. изучить возможность прижизненной диагностики и стадированияописторхозного папиллита;3.2. оптимизировать лечебную тактику при описторхозном папиллите в зависимости от стадии заболевания и эффективности применяемых методик;3.3. разработать показания и технику органосохраняющих вмешательствна БСДК при описторхозном папиллите.Научная новизна исследованияНа основании сопоставления данных, полученных в результате экспери-ментальных исследований в условиях in vivo и in vitro впервые (1) было показано наличие в терминальном отделе БСДК щеле-порового комплекса, образованного складками слизистой оболочки сосочка, (2) доказан фильтрационныймеханизм прохождения жёлчи через БСДК, описываемый гидродинамическимзаконом Дарси и (3) объяснён механизм обтурации БСДК мелкими инороднымивключениями при отсутствии его стеноза.Морфологические исследования позволили впервые (4) определить степень влияния таких факторов как длительность и интенсивность паразитарнойинвазии на развитие описторхозного папиллита и (5) обосновать возможностьиспользования показателя диаметра БСДК в качестве маркера для определениястадийности описторхозного папиллита.Полученные данные сделали возможным впервые в клинических условиях (6) выполнить прижизненное определение стадии описторхозного папиллита, что позволило (7) осуществить дифференцированный подход к выбору ле-13  чебной тактики при описторхозном папиллите в зависимости от стадии заболевания и (8) разработать технологию органосохраняющих вмешательств наБСДК при его описторхозном поражении.Теоретическая и практическая значимость работыВ условиях in vivo на половозрелых кроликах, инвазированных метацеркариями opisthorchis felineus, апробирована экспериментальная модельпрогрессирующего стеноза сосочка ДПК, в результате чего подтверждена еёпригодность для использования в экспериментах в качестве указанной модели.Изучено влияние на развитие описторхозного папиллита таких факторовкак длительность и интенсивность паразитарной инвазии, определена взаимосвязь факторов и сила воздействия каждого из них на формирование патологических изменений в тканях сосочка.Дебито-манометрические опытные данные, математические расчёты с использованием гидродинамической формулы Дарси, а также данные морфологических исследований подтверждают существовании в канале БСДК поро-щелевогокомплекса, образованного складками слизистой оболочки.Изменяемая просветность поро-щелевого комплекса, являющегося структурой дуоденального сосочка, при неполном его смыкании обеспечивает фильтрационный механизм транзита жёлчи в ДПК, а при полном – осуществляет клапанную функцию по предупреждению развития дуоденобилиарного рефлюкса.Наличие поро-щелевого комплекса в просвете БСДК объясняет такжевозможность развития закупорки канала сосочка мелкими инородными теламидаже при отсутствии стеноза его просвета.Доказано существование фильтрационного механизма тока жёлчи по дуоденальному сосочку, подчиняющегося закону Дарси и описываемого одноимённымквадратичным уравнением, позволяющим рассчитать реальные размеры пропускного канала БСДК и его дебито-манометрические характеристики.Определена чёткая корреляция между величиной просвета БСДК и стадиями папиллита, которая позволяет использовать показатель диаметра канала сосочка для прижизненного определения стадии заболевания у больных опи-14  сторхозом в клинических условиях.Сравнительный анализ методов диагностики описторхозного папиллитапоказал явные преимущества эУЗИ, обладающего уникальными возможностямикомплексного обследования БСДК, в диагностике изучаемой патологии, в связис чем метод можно рекомендовать в качестве основного для диагностики папиллита и определения стадии процесса на основании размеров просвета сосочка.В процессе работы определены чёткие рекомендации по использованиютранспапиллярных эндоскопических вмешательств при описторхозном поражении БСДК.