Диссертация (Описторхозный папиллит большого сосочка двенадцатиперстной кишки - патогенетические механизмы, лечебно-диагностический алгоритм), страница 9

До появления ультразвуковых и магнитно-резонансных45  технологий рентгенологическое исследование было единственным, позволяющим получать изображения билиарного тракта. Ранее это было возможным благодаря пероральной или внутривенной холеграфии, разрешающая способностькоторой в выявлении стенозов БСДК была менее 60% [149, 380, 415]. В настоящее время из рентгенологических дооперационных исследований внутри- и внепечёночных протоков в основном используются методы, основанные на их прямом контрастировании и обладающие вследствие этого высокой информативностью в диагностике патологии ЖВП и БСДК в частности [88, 176].

ЭРХПГ наряду с высокой диагностической эффективностью являясь инвазивной технологией, обусловленной повышением давления в жёлчных и панкреатическом протоках, может стать причиной острого панкреатита, в том числе деструктивного,холангита, сепсиса, аллергических реакций и др. Частота осложнений приЭРХПГ колеблется от 0,8 до 36%, летальность – около 1% больных [84]. В последнее время возможности бесконтрастной визуализации жёлчных и панкреатических протоков существенно сузили перечень показаний к ЭРХПГ, незаменимость которой очевидна при необходимости её сочетания с малоинвазивнымихирургическими вмешательствами на БСДК.

Включение магнитно-резонанснойхолангиопанкреатографии (МРХПГ) в лечебно-диагностический алгоритм пациентов с механической желтухой обеспечивает снижение частоты примененияЭРХПГ с 66 до 46 %, а связанных с нею осложнений – с 15 до 3 % [91].В.М. Борзуновым с соавт. (2004) рентгеноскопическая картина ЖВП приописторхозе изучалась на трупном материале. После наливки жёлчных путейбариевым молоком на рентгенограммах было обнаружено, что даже при сравнительно слабой степени инвазии констатировались довольно грубые изменения в жёлчных протоках.

Рисунок жёлчного дерева был усилен, жёлчные протоки принимали цилиндрическую форму, появлялись мелкие холангиоэктазы,протоки достигали капсулы печени. При средней и массивной инвазии патологические изменения носили значительно более выраженный характер. Внутрипечёночные жёлчные протоки были извитыми, широкими, со множествомвнутрипечёночных и подкапсульных крупных холангиоэктазов, с образованием46  полостей [42]. ЭРХПГ с большой точностью позволяет определять наличиестриктур БСДК и дистального отдела холедоха при описторхозном поражении,их протяжённость и степень выраженности, наличие описторхозного детрита впротоках и супрастенотических расширений.

Эффективность метода в диагностике описторхозных стриктур на уровне БСДК составляет 83%; в тоже время,у 14 % больных ЭГХПГ не удаётся выполнить из-за резкого сужения большогососочка ДПК и наличия парапапиллярных дивертикулов [44]. По данным А.Г.Шулешовой ЭРХПГ позволяет выявлять изменения терминального отдела общего жёлчного протока и БСДК у 78-94,3% больных [262]. ЧувствительностьЭРХПГ в диагностике стриктур ЖВП описторхозной этиологии составляет92,3%, специфичность – 100%, общая точность – 92,7% [134].Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) также является методом основанном на прямом контрастировании ЖВП и, следовательно, обладающим высокой информативностью, но методу также присуща высокая инвазивность, обусловливающая развитие крове- и жёлчеистечение из паренхимыпечени [318].

В связи с чем, из-за опасности повреждения холангиоэктазов иразвития жёлчного перитонита на фоне билиарной гипертензии, многие авторысчитают ЧЧХГ абсолютно противопоказанным при хроническом описторхозе[17, 47, 181].Чрескожное (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование (УЗИ) органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, в силу доступности, неинвазивности,простоты исполнения и воспроизводимости, информативности и стоимости исследования, получило широкое распространение в диагностике патологии ЖВП.Ультразвуковые признаки описторхозного поражения внутри- и внепечёночныхпротоков изучались многими авторами, характерным является: расширение иуплотнение стенок ЖВП, извитость и неравномерность расширения (холангиоэктазия); увеличение размеров жёлчного пузыря, неоднородность содержимого засчет аморфного осадка, уплотнение стенок и утолщение их при остром воспалении; повышение эхогенности перидуктальной и перипортальной ткани, увеличение подпечёночных лимфатических узлов.

[156, 195, 276, 354, 401]. E. Mairiang47  (2017) в качестве значимого критерия описторхозного поражения ЖВП выделяетпрежде всего перидуктальный фиброз, положенный ею в основу ультразвуковойклассификации степени поражения билиарного дерева [364].Визуализации дистальных стриктур ЖВП зачастую мешает наличие воздуха в ДПК и избыток жировой клетчатки, поэтому в 20% УЗИ стриктуры терминального участка общего жёлчного протока или БСДК не визуализируются,иногда наличие их можно заподозрить по косвенным признакам, и совсем редко удаётся выявить коническое сужение в ретродуоденальной зоне, соответствующее уровню дуоденального сосочка [143, 156].

Прямых признаков папиллита, состояние стенок БСДК при чрескожном УЗИ визуализировать не удаётся. Эффективность УЗИ в диагностике стриктур дистального отдела общегожёлчного протока и БСДК, в том числе описторхозной этиологии, составляетдо 78,3-88,0% [28, 47, 181].ЭндоУЗИ (эУЗИ) во многом лишено недостатков, присущих чрескожному УЗИ конечного отдела холедоха, хотя в техническом отношении являетсяболее сложной процедурой, что требует от персонала определённого опыта какпри выполнении самого исследования, так и при интерпретации полученныхданных.

К отрицательным качествам метода можно отнести также его относительную инвазивность и дороговизну оборудования. Преимущества обусловлены тем, что ультразвуковой (УЗ) датчик непосредственно контактирует с исследуемыми тканями, благодаря чему удаётся получить не только точную топику и размер поражения, но и структуру тканей стенок БСДК, степень развития аденоматоза, фиброза или склероза [324]. Из всех современных методов лучевой диагностики только эндоскопическая ультрасонография позволяет детально оценить периампулярную область. При эУЗИ выявляется многослойнаяструктура большого сосочка ДПК, включая сфинктер Одди, а также структураокружающей сосочек стенки ДПК и других органов [376]. Для лучшей визуализации объекта существуют датчики с различной конструкцией (радиальные иконвексные) и рабочей частотой от 7,5 до 20 МГц [449].

Помощь в навигацииУЗ-датчика во время исследовании и получение дополнительной информации48  из зоны интереса обеспечивает высокоразрешающая оптическая система оборудования. Неоценимую услугу в получении информации оказывает также возможность выполнения прицельной тонкоигольной биопсии участков тканей,располагающихся под поверхностью исследуемого органа [328, 383, 440]. Новые методы зондовой конфокальной лазерной эндомикроскопии и оптическойкогерентной томографии по сути открывают эпоху гистологии in vivo [451].В нормальных условиях при помощи радиального датчика БСДК визуализируется в виде мелкой изо- или слегка гипоэхогенной структуры округлойформы, размером не более 10 мм; с помощью линейного датчика сосочек такжевыглядит в виде слабо заметной гипоэхогенной структуры в стенке ДПК [279].Результаты эУЗИ показывают, что у больных с неопухолевым стенозом БСДКбилиарный сладж выявляется в 30% исследований, что в 2,4 раза чаще, чем утех же больных при МРХПГ [218].

По данным различных исследований точность эндосонографии (без пункции) в диагностике заболеваний БСДК составляет 40-96% [235]. В литературе можно с трудом встретить работы, посвящённые изучению УЗ-семиотики папиллита, при этом единичные авторы обращаютвнимание в основном на размеры, эхоструктуру тканей БСДК и наличие стриктуры в его проекции. По мнению Е.Н. Солодининой эндосоногрфическимипризнаками папиллита являются: увеличение размеров БСДК более 10 мм,наличие стриктуры, не выходящей за границы стенки ДПК, то есть протяжённостью 10-12 мм, изменение нормальной зхоплотности тканей сосочка и отсутствие признаков новообразования в зоне стеноза [235].Компьютерная томография (КТ) широко используется для диагностики заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, в том числе при описторхозномпоражении [303, 392, 434].