Автореферат (Сравнительная характеристика васкуляризации гепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени - компьютерно-томографические и морфологические сопоставления), страница 3

кмн Калинин Д.В.) Института хирургии им. А.В.Вишневского и патологоанатомического отделения (зав. дмн Щеголев А.И.)Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах,окрашенных гематоксилином и эозином. Степень гистологической дифференцировки узлов ГЦР определяли согласно рекомендациям ВОЗ по Международной гистологической классификации опухолей печени [Theise N.D. et al., 2010].Выявление кровеносных сосудов на гистологических препаратах непораженной печени и ОУГ проводили при помощи окраски гематоксилином и эозином, ГЦР и ОУГ - иммуногистохимическим методом при помощи антител кCD34 и CD105 и полимерной системы детекции SpringBioscience.

В качествефонового красителя использовали гематоксилин.Морфометрический анализ гистологических и иммуногистохимическихпрепаратов проводили при помощи системы анализа изображения на базе микроскопа «Аxio Imager M1» с использованием программы Axio Vision (CarlZeiss). Измерение артерий проводилось при малом увеличении (х100), а синусоидов – при большом увеличении (х400) микроскопа.

Определяли средние исуммарные значения площади и периметра сосудов, а также их количество вполе зрения. На основании полученных морфометрических параметров рассчитывали фактор формы кровеносных сосудов и степень васкуляризации ткани.Степень васкуляризации (%) ткани рассчитывали как относительную долюплощади кровеносных сосудов в поле зрения.Статистическую обработку полученных результатов осуществляли припомощи программы Statistica for Windows 8.0. При характеристике выборок,удовлетворяющих критериям нормального распределения, использовали среднее значение, стандартное отклонение, ошибку среднего.

Значимость изученных параметров оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнениячастот встречаемости признаков в анализируемых группах использовали критерий χ2 с поправкой Йетса. Чувствительность, специфичность и диагностическую точность (эффективность) КТ признаков оценивали по исследуемымгруппам в зависимости от нозологической формы. Связь между изучаемымипоказателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r).12РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕПо данным МСКТ площадь сечения ОУГ печени варьировала от 0,5 см²до 60 см², а их диаметр - от 1 см до 9,9 см.

КТ характеристики границ и внутренней структуры зависели от фазы исследования (выраженный контур в артериальную фазу сканирования в 86,1% узлов). Гетерогенное строение узлов было в 66,7% (наличие центрального рубца в ткани ОУГ диаметром более 5 см посравнению с малыми узлами - 72,2% против 33,3%, р=0,019).Высокоспецифичным признаком ГЦР по сравнению с ОУГ размером 510 см явились участки обызвествления (94,4%). При анализе узлов диаметромне более 5 см значения диагностической эффективности КТ признаков не превышают 63%.

При узлах размером 5-10 см диагностическая эффективность выявления участков некроза в ткани ГЦР достигает 83,3%, а гетерогенность паренхимы узлов ГЦР в артериальную и венозную фазу – 73,8% и 76,2% соответственно. Оценивая динамику изменений значений КТ плотности в разные фазыКТ исследования узлов относительно паренхимы печени было выявлено, чтоизоденсность узлов ГЦР в нативную фазу является высокочувствительным признаком при сравнении ГЦР и ОУГ малого размера (70,6%) и опухолей среднихразмеров (62,5%).В артериальную фазу исследования новообразования по средним значениям во всех группах, особенно ОУГ, становились гиперденсными. Наиболеечувствительным признаком для узлов ГЦР была гиперденсность малых опухолей (76,5%) и образований размером 5-10 см (75,0%).

В то же время 23,5% малых и 12,5% средних узлов ГЦР имели характеристики изоденсного образования, а 12,5% узлов ГЦР и 5,6% ОУГ размером 5-10 см – гиподенсного образования.В венозную фазу КТ исследования ОУГ малых размеров трактовалиськак гиперденсные относительно ткани печени, а узлы ГЦР диаметром не более5 см - гиподенсные. Новообразования средних размеров в обеих группах былиизоденсными. Изоденсность в венозную фазу для узлов ГЦР среднего размерасоставляла 66,7%.

Высокоспецифичным признаком была гиподенсность узловГЦР средних размеров (88,9%). Венозная фаза характеризовалась наибольшимразнообразием денситометрической плотности отдельных узлов.В отсроченную фазу КТ исследования образования во всех группах трактовались как изоденсные (чувствительность - 76,5%, специфичность – 0%).Однако 17,6% малых и 25,0% средних размеров узлов ГЦР являлись гиподенс13ными, а одно наблюдение ГЦР диаметром не более 5 см трактовалось как гиперденсное.Диагностическая эффективность КТ плотности не превышала 60% приразмерах узлов не более 5 см. Для опухолей диаметром 5-10 см наибольшиезначения диагностической эффективности (69%) были при гиподенсных узлахГЦР в нативную фазу КТ исследования.В зависимости от степени гистологической дифференцировки узлов ГЦРустановлено, что средняя площадь сечения НД ГЦР в 2,2 раза превышает размеры УД и в 6,9 раза – ВД вариантов рака (p<0,05).

В группе наблюдений ВДГЦР преобладали узлы диаметром менее 5 см.В нативную фазу КТ исследования границы образования определялись в23,5% в группе ВД, в 60,9% - УД и в 16,7% - НД ГЦР. В артериальную фазуконтуры узлов наблюдались уже более чем в половине наблюдений. Наилучшая(в 83,3%) их выявляемость отмечалась при НД вариантах рака. В нативную фазу гетерогенная картина паренхимы узлов определялась лишь в наблюдениях в19,0% ВД и в 21,6% УД ГЦР.

В артериальную фазу выявляемость повышаласьпо мере снижения уровня гистологической дифференцировки. В венозную фазунеоднородный характер строения паренхимы узлов чаще отмечался в группахНД (в 66,7% наблюдений) и УД ГЦР (в 62,2%). В отсроченную фазу исследования признаки гетерогенности определялись уже менее чем в половине наблюдений.Участки некроза чаще встречались в ткани НД (в 66,7%) и УД ГЦР(64,9%) по сравнению с наблюдениями ВД варианта (42,9%). Наряду с этимпризнаки склероза и кальциноза чаще отмечались в узлах УД (в 27% и 18,9%соответственно) и ВД (в 14,3% и 9,5%) ГЦР.Установлено, что при диагностике НД ГЦР наибольшие значения специфичности получены для гетерогенности паренхимы в артериальную фазу(83,3%) и наличия участков некроза (84,5%).

При анализе узлов УД ГЦР наиболее специфичными признаками являются участки обызвествления (92,6%) исклероза (88,9). Наиболее высокоспецифичными критериями диагностики узловВД ГЦР является гиподенсность в артериальную и гиперденсность в отсроченную фазу (по 93%).Наиболее высокие значения показателей диагностической эффективностиустановлены для ВД ГЦР - изоденсность образования (96,9%) и выраженностьграниц (92,2%) в нативную фазу. Для узлов УД ГЦР максимальные значения14(67,1%) диагностической эффективности установлены для гиподенсного видаузла в нативную фазу.Показатели КТ плотности ткани ГЦР в разные фазы КТ исследования зависели и от степени гистологической дифференцировки.

В нативную фазу исследования средние значения КТ плотности ткани ГЦР были ниже показателейпаренхимы печени и уменьшались по мере снижения степени гистологическойдифференцировки. При этом бóльшая часть образований УД (62,5%) и НД(65,2%) ГЦР являлась гиподенсными, в то время как 70,6% узлов ВД варианта –изоденсными образованиями.В артериальную фазу наблюдалось повышение значений КТ плотностиопухолевой ткани и паренхимы печени. В опухолевых узлах степень повышения была более существенной по сравнению с тканью печени.

По средним значениям ВД и УД ГЦР трактовались как гиперденсные образования, а НД рак –как изоденсное.Венозная фаза по сравнению с артериальной характеризовалась ещебольшим увеличением уровней плотности ткани ВД ГЦР и паренхимы печени.Показатели КТ плотности УД и НД вариантов ГЦР, наоборот, незначительноснизились по сравнению с артериальной фазой. В результате по средним значениям плотности ВД и УД варианты ГЦР трактовались как изоденсные образования, а НД рак – как гиподенсное.При узлах размером 5-10 см наличие питающего сосуда ГЦР является высокочувствительным (87,5%), а выявление нескольких его питающих сосудов –высокоспецифическим (88,9%) признаком. При этом диагностическая эффективность анализируемых параметров не превышала 60%. Частота выявленияпитающих сосудов не зависила от степени гистологической дифференцировкиузлов ГЦР.

При этом частота визуализации внутриузловых сосудов повышаетсяпо мере снижения степени дифференцировки: в группе ВД ГЦР они определялись в 41,2% наблюдений, при УД – в 59,5% и в НД узлах ГЦР – в 66,7%.Наличие питающего артериального сосуда в узлах ОУГ также имело высокую чувствительность (88,9%) и диагностическую эффективность (66,7%)при их размере 5-10 см. При этом 8,3% узлов имели несколько питающих сосудов, что являлось высокоспецифичным признаком (94,4%). В 30,6% случаевопределялись внутриузловые кровеносные сосуды, в большей степени это былохарактерно для опухолей более 5 см по сравнению с малыми узлами (38,9%против 22,2%, р=0,278).15На основании рассчитанных нами КТ показателей васкуляризации установлено, что общая степень васкуляризации печени превышает аналогичныепоказатели в ОУГ и ГЦР.

При сравнении узлов диаметром не более 5 см бóльшие значения васкуляризации установлены нами в ткани ОУГ по сравнению сГЦР (на 8,4%). При анализе новообразований размером 5-10 см более высокиезначения КТ показателя васкуляризации отмечаются, наоборот, в ткани ГЦР,превышающие уровень ОУГ на 23,4%.

То есть, КТ показатели васкуляризацииузловых образований могут быть использованы для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей с учетом их размеров.Важным высокоспецифичным дифференциально-диагностическим признаком ОУГ и ГЦР является, на наш взгляд, соотношение артериального и венозного притоков крови. Так, во всех наблюдениях ОУГ отмечался только артериальный прирост КТ плотности, свидетельствующий об исключительно артериальном притоке крови. Соотношение притоков к узлам ГЦР зависело от ихразмеров и степени гистологической дифференцировки. Так, нами установленоувеличение доли крови, поступающей по ветвям печеночной артерии, и соответственно уменьшение венозного (по системе воротной вены) притока по мереувеличения размеров новообразования.При этом в наблюдениях ВД ГЦР средние значения артериального прироста были меньше венозного и составляли 45,0% от общего значения показателяваскуляризации.

В ткани УД варианта и особенно НД ГЦР преобладал артериальный прирост, средние значения которого составляли соответственно 64,7% и78,5% от общего.С целью проведения КТ – морфологических сопоставлений нами былиизучены макроскопические и микроскопические изменения в ткани новообразований и окружающей паренхимы печени. При микроскопическом исследовании ткани ОУГ отмечались фиброзные септы, формирующие картину как бымногоузлового образования. При этом в центральном рубце и отходящих от него фиброзных прослойках наблюдались толстостенные сосуды с признакамифиброзно-мышечной гиперплазии.