Автореферат (Сравнительная характеристика васкуляризации гепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени - компьютерно-томографические и морфологические сопоставления)

На правах рукописиТуманова Ульяна НиколаевнаСРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАСКУЛЯРИЗАЦИИГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА ИОЧАГОВОЙ УЗЛОВОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПЕЧЕНИ:КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕСОПОСТАВЛЕНИЯ14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия14.03.02 - патологическая анатомияАвторефератдиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква 20161Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждениивысшего профессионального образования «Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М.

Сеченова» Министерства ЗдравоохраненияРоссийской Федерации (ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова).Научные руководители:доктор медицинских наук, профессорКармазановский Григорий Григорьевичдоктор медицинских наук, профессорЩеголев Александр ИвановичОфициальные оппоненты:Котляров Петр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, научноисследовательский отдел новых технологий и семиотики лучевой диагностикизаболеваний органов и систем, руководитель отдела.Андреева Юлия Юрьевна - доктор медицинских наук, ГБОУ ДПО «Российскаямедицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедрапатологической анатомии, профессор кафедры.Ведущая организацияГосударственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.

М.Ф.Владимирского»Защита состоится «___»___________ 2016 года в ___ часов на заседанииДиссертационного Совета Д 208.040.06 в НИЦ ГБОУ ВПО Первый Московскийгосударственный медицинский университет им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинскойбиблиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет им. И.М.Сеченова по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар,д.37/1 и на сайте организации www.mma.ru.Автореферат разослан «___» ___________ 2016 г.Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор2Кондрашин Сергей АлексеевичВВЕДЕНИЕАктуальностьДиагностика и лечение очаговых поражений печени является актуальнойпроблемой медицины. Самой частой первичной злокачественной опухолью печени является гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) [Bosch F.X. et al., 2004].

Он занимает пятое место по частоте заболеваемости среди злокачественных новообразований у мужчин и восьмое - у женщин [Базин И.С., 2008, Major J.M. et al.,2014, McGlynn K.A. et al., 2011]. Единственным методом лечения, позволяющим добиться длительной выживаемости при ГЦР, является хирургический[Патютко Ю.И. и др., 2008, Вишневский В.А. и др., 2013, Yang J.D. et al., 2010].Однако к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно лишьу 5–15% больных, а остальные пациенты подлежат паллиативному лечению[Патютко Ю.И. и др., 2005, Tabrizian P. et al., 2014].Очаговая узловая гиперплазия (ОУГ, фокальная нодулярная гиперплазия), согласно современной Международной гистологической классификацииопухолей печени [Theise N.D.

et al., 2010], относится к группе доброкачественных новообразований и занимает второе место по частоте заболеваемости.Большинство больных с ОУГ подлежат лишь динамическому наблюдению сиспользованием лучевых методов исследования [Grazioli L. et al., 2005].Ведущая роль в диагностике и соответственно последующем леченииочаговых поражений печени обоснованно принадлежит лучевым методам исследования, в частности, компьютерной томографии [Терновой С.К и др., 2008;Багненко С.С.

и др., 2012 Choi J.-Y. et al., 2014]. Использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутрисосудистым введениемрентгеноконтрастных препаратов позволяет оценить особенности кровоснабжения узлов, а также дифференцировать гипер- и гиповаскулярные новообразования [Хофер М., 2008].Известно, что процессы ангиогенеза играют ключевую роль при многихпатологических состояниях и заболеваниях, но особое значение это имеет приопухолевых поражениях. С одной стороны, процессы опухолевого неоангиогенеза определяют размеры опухолевого узла, способность к инвазивному ростуи метастазированию [Sharma S. et al., 2005; Kim Y.

et al., 2011]. С другой стороны, показатели степени и характер васкуляризации могут использоваться длядиагностики, в том числе морфологической, новообразований и назначения3таргетной антиангиогенной терапии [Райхлин Н.Т. и др., 2006, Folkman J. et al.,2007].В целом тактика лечения (химиотерапия, резекция, трансплантация) ГЦРзависит от стадии заболевания [Хубутия М.Ш. и др., 2011; Патютко Ю.И.

и др.,2014; Tabrizian P. et al., 2014]. При этом степень васкуляризации ГЦР и соотношение притекающей крови из разных источников (печеночные артерии и воротная вена) в определенной мере зависят от степени его гистологическойдифференцировки.Учитывая вышеизложенное, изучение особенностей кровоснабжения иопределения степени васкуляризации является необходимым условием для выяснения звеньев патогенеза заболеваний. Сопоставление данных компьютернойтомографии и результатов морфологического исследования позволит разработать объективные дифференциально-диагностические критерии гепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени.Цель исследованияРазработать методику дифференциальной диагностики и изучить особенности васкуляризации гепатоцеллюлярного рака разной степени дифференцировки и очаговой узловой гиперплазии печени на основании сопоставления результатов компьютерно-томографических и морфологических исследований.Задачи исследования1.

Изучить компьютерно-томографические характеристики и степень васкуляризации очаговой узловой гиперплазии разных размеров.2. Изучить особенности компьютерно-томографической семиотики и васкуляризации узлов гепатоцеллюлярного рака разного размера и степени гистологической дифференцировки. Определить возможность дифференциальной диагностики ГЦР по степени его злокачественности при использовании МСКТ.3. При помощи иммуногистохимического и морфометрического методов изучить особенности васкуляризации ткани гепатоцеллюлярного рака разной степени дифференцировки и очаговой узловой гиперплазии печени.4.

Провести сопоставление данных компьютерной томографии и результатовгистологического исследования степени васкуляризации в узлах гепатоцеллю-4лярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени и выявить дифференциально-диагностические критерии изученных новообразований.Научная новизнаИзучены и обобщены основные КТ признаки, а также определены показатели специфичности, чувствительности и общей точности этих характеристикдля ОУГ разного размера.Установлены различия показателей диагностической значимости (специфичности, чувствительности, общей точности) КТ характеристик узлов ГЦР взависимости от их размера и степени гистологической дифференцировки.Оптимизирована методика анализа результатов мультиспиральной компьютерной томографии для оценки степени васкуляризации и определения долей артериального и венозного притока крови к новообразованиям печени.Оценена роль определения притоковых показателей и васкуляризации длядифференциальной диагностики очаговых новообразований печени, динамикиих озлокачествления для прогноза пациента, выбора метода лечения и последующей оценки эффективности малоинвазивных методов лечения ГЦР (химиоэмболизация).Установлено, что степень васкуляризации ткани ОУГ уменьшается приувеличении размеров образования.Наибольшие значения КТ показателя васкуляризации узлов ГЦР характерны для узлов диаметром 5-10 см и в ткани высокодифференцированногоГЦР.

Уменьшение степени гистологической дифференцировки (увеличениестепени злокачественности) ГЦР сопровождается повышением доли крови, поступающей по печеночной артерии, и снижением доли крови, поступающей посистеме воротной вены.Морфометрические показатели степени васкуляризации очаговой узловойгиперплазии печени зависят от способа выявления ее сосудов. Наибольшиезначения количества и суммарной площади синусоидов, а также наибольшиезначения площади поперечного сечения ветвей артерий и общей площади сосудов, характеризующие степень васкуляризации ткани, установлены на гистологических препаратах ОУГ диаметром не более 5 см.5Морфометрические показатели узлов ГЦР методом иммуногистохимического исследования показали снижение степени васкуляризации узлов ГЦР помере увеличения размеров узла и снижения степени их дифференцировки.Разработан и предложен алгоритм КТ определения степени гистологической дифференцировки узлов ГЦР.Практическая значимостьНа основе проведенного исследования разработана и оптимизирована методика оценки результатов сканирования мультиспиральной компьютерной томографии с применением контрастных препаратов для дифференциальной диагностики и оценки очаговых новообразований печени.

Определены КТ дифференциальные признаки ОУГ и ГЦР в печени без признаков цирроза в зависимости от размера узлов, основанные как на визуальных признаках, строении узлови наличия включений, так и на определении денситометрических показателей иих изменениям в зависимости от фазы исследования.Предложен алгоритм для определения соотношения артериального и венозного притоков, а также КТ-степени васкуляризации печени и ее новообразований с применением коэффициента разности концентрации притоков (КРКП).Предложенная методика крайне необходима для дифференциальной диагностики новообразований, для выбора метода малоинвазивного лечения узловГЦР с преимущественной эмболизацией артериального или венозного притока,а также для контроля и оценки результата методов малоинвазивной терапии ипрогноза развития заболевания.Разработанный алгоритм КТ-диагностики и анализа узлов ГЦР с определением степени их гистологической дифференцировки улучшает качество иобъем диагностических возможностей МСКТ и позволяет на дооперационномэтапе прогнозировать течение заболевания и влиять на выбор оптимального метода лечения.Положения, выносимые на защиту1.

Многофазная спиральная компьютерная томография с применением контрастных препаратов является оптимальным методом дифференциальной диагностики очаговых новообразований печени без признаков цирроза, в частностиОУГ и ГЦР на первых этапах диагностического исследования, зачастую являясь6методом окончательной предоперационной диагностики, определяющим дальнейшую тактику лечения и прогноз для пациента.2. Применение составленного диагностического алгоритма дифференциальнойдиагностики ГЦР разной степени дифференцировки при компьютерной томографии с контрастным усилением, основанного на изменениях денситометрических показателей ткани узлов вносит большую роль в расширении возможностей метода КТ-исследований в целом и позволяет на дооперационном этапе сбольшой вероятностью предположить гистологический тип дифференцировкиузла в каждом конкретном случае для выбора методики лечения или пред- ипостоперационного ведения пациента, а также прогноза течения заболевания.3.

Применение предложенного нами коэффициента разности концентрациипритоков (КРКП) позволяет сделать объективным сравнение притоковых показателей крови к печени и ее новообразованиям для дифференциальной диагностики ОУГ и ГЦР, ГЦР разной степени дифференцировки, а также для выбораметодики лечения, контроля за результатами малоинвазивной терапии ГЦР иопределения прогноза для пациента.Внедрение результатов работы в практикуРезультаты диссертационного исследования используются в практической работе отдела лучевых методов диагностики и лечения ФГБУ «Институтхирургии им. А.В.