Диссертация (Роль сочетания наследственных тромбофилий и синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани в патогенезе нарушений рецептивности эндометрия), страница 10

У 40 пациенток, включенных вгруппу, в анамнезе отмечено суммарно 70 беременностей, из которых 1266беременностей (17,1%) у 10 пациенток (25%) закончились родоразрешением,32 беременности (45,7%) у 17 пациенток (42,5%) были замершими. В этойгруппе 17 пациенткам было проведено суммарно 45 протоколов ЭКО, изкоторых 37 (82%) были неудачными, а оставшиеся 8 завершилисьнеразвивающейся беременностью. В целом, в группе было 28 пациенток(70%), у которых имелись либо замершие беременности, либо неудачи ЭКО ванамнезе, у остальных 12 замершие беременности и неудачи ЭКО в анамнезеотсутствовали.При физикальном исследовании у отдельных пациенток, включенных вгруппу, были выявлены изолированные слабо выраженные признакисиндрома нДСТ, чаще всего – варикозное расширение вен нижнихконечностей легкой степени (С1 по классификации СЕАР) или миопия легкойстепени.

В анализах свертывающей системы имелись следующие изменения:в 25% случаев наблюдалась повышенная концентрация PAI-1 в плазме крови,в 12,5% - гипергомоцистеинемия, в 55% наблюдалась дезагрегационнаятромбоцитопатия, в 35% случаев – синдром липких тромбоцитов, и в 5%случаев отмечался низкий уровень толерантности к метиониовому тесту.Качественный состав мутаций и полиморфизмов в группе №2 былследующим (рис. 3.11).Гетерозиготная мутация FII G20210A – 3 чел (7,5%)Гетерозиотная мутация FV Leiden – 3 чел (7,5%)Гетерозиготный полиморфизм FVII – 9 чел (22,5%)Гетерозиготный полиморфизм FXII – 13 чел (32,5%), гомозиготныйполиморфизм FXII – 2 чел (5%), всего – 15 чел (37,5%)Гетерозиготный полиморфизм FXIII – 13 чел (32,5%), гомозиготныйполиморфизм FXIII – 4 чел (10%), всего – 17 чел (42,5%)Гетерозиготный полиморфизм GpIa – 17 чел (42,5%), гомозиготныйполиморфизм GpIa – 4 чел (10%), всего – 21 чел (52,5%)Гетерозиготный полиморфизм GP Ib (-5) – 8 чел (20%), гомозиготныйполиморфизм GP Ib (-5) – 1 чел (2,5%), всего – 9 чел (22,5%)6790807060%50403020100Рис.

3.11 Частоты мутаций и полиморфизмов генов факторов свертывания в группе №2100908070%6050403020100Роды +Роды -Рис. 3.12 Частоты мутаций и полиморфизмов факторов свертывания в структурерожавших и нерожавших женщин, страдающих НТ68Гетерозиготный полиморфизм GP Ib (T145M) – 11 чел (27,5%)Гетерозиготный полиморфизм Gp IIIa – 3 чел (7,5%), всего – 14 чел (35%)Гетерозиготный полиморфизм PAI-1 (4G/5G) – 19 чел (47,5%),гомозиготный полиморфизм PAI-1 (4G/4G) – 14 чел (35%), всего – 33 чел(82,5%)Гетерозиготный полиморфизм FBGb – 14 чел (35%), гомозиготныйполиморфизм FBGb – 3 чел (7,5%), всего – 17 чел (42,5%)Гетерозиготный полиморфизм MTHFR – 18 чел (45%), гомозиготныйполиморфизм MTHFR – 3 чел (7,5%), всего – 21 чел (52,5%)Гетерозиготный полиморфзим MTRR – 21 чел (52,5%), гомозиготныйполиморфзим MTRR – 9 чел (22,5%), всего – 30 чел (75%)Гетерозиготный полиморфизм MTR – 9 чел (22,5%), гомозиготныйполиморфизм MTR – 4 чел (10%), всего – 13 чел (32,5%)Гетерозиготный полиморфизм SLC19A1 – 14 чел (35%), гомозиготныйполиморфизм SLC19A1 – 10 чел (25%), всего – 24 чел (60%)Гетерозиготная мутация АПФ – 13 чел (32,5%), гомозиготная мутация – 4чел (10%), всего – 17 чел (42,5%)Гетерозиготная мутация ангиотензиногена (М235Т) – 15 чел (37,5%),гомозиготная мутация ангиотензиногена (М235Т) – 3 чел (7,5%), всего – 18чел (45%)Гетерозиготная мутация ангиотензиногена (Т145М) – 4 чел (10%),гомозиготная мутация ангиотензиногена (Т145М) – 1 чел (2,5%), всего – 5 чел(12,5%)Также исследовали структуру полиморфизов гена PAI-1, среди 40пациенток выявлено 12 с гомозиготным полиморфизмом 4G/4G, 17 – сгетерозиготным полиморфизмом 4G/5G и 11 – без полиморфизма, 5G/5G.Частоты мутаций и полиморфизмов факторов свертывания в структурерожавших и нерожавших женщин, страдающих НТ, показаны на рис.

3.12.Чаще всего у пациенток с наследственными тромбофилиями, страдающихбесплодием, наблюдались мутации и полиморфизмы генов PAI-1, SLC19A1,69GpIa, MTRR. В группе №2 у 4 пациенток (10%) наблюдался полиморфизм 3 именее генов системы свертывания крови, у остальных их было 4 и более – от4 до 11. в среднем же, наблюдался полиморфизм 6,6±2,3 генов у каждойпациентки.

Поскольку предполагалось, что большее количество мутаций иполиморфизмов генов белков, влияющих на свертываемость крови приведет кснижению вероятности родоразрешения, был проведен анализ частот мутацийгенов факторов свертывания в зависимости от наличия родов в анамнезе.Анализ показал в группе №2 показал неоднозначные результаты: у пациентокс бесплодием, у которых в анамнезе были роды (т.е., у пациенток с вторичнымбесплодием) частоты мутаций в целом выше, нежели у пациенток, у которыхв анамнезе родов не было (т.е., у пациенток с первичным бесплодием).Морфологически во 2 группе в 36% случаев обнаружили признаки раннейстадии фазы секреции (рис.

3.13), в 39% случаев выявлены измененияэндометрия, характерные для средней стадии фазы секреции. В 25% случаевбыли выявлены изменения эндометрия, соответствующие поздней стадиифазы пролиферации – железы извитые, с митозами, ядра клеток железистогоэпителия округлой формы, некоторые с ядрышками, отмечалась тенденция красположению ядер в базальной части клеток, строма в структурномотношении имеет сходство с таковой поздней фазы пролиферации.

Отсутствиезрелых пиноподий на поверхности эндометриального эпителия выявлялось в81% случаев. Средний процент поверхностного эпителия эндометрия,покрытого зрелыми пиноподиями составил около 1%. При этом в 39% случаевв строме эндометрия имелись очаговые расстройства микроциркуляции:мелкие кровоизлияния в строме, сладж и микротромбы (рис.

3.13). Также вовсех исследованных случаях были выявлены мелкие очажки фибриноидногонекроза, а в 53% случаев были выявлены очаги склероза в эндометриальнойстроме, при этом они имели склонность к периваскулярной локализации (рис.3.14). Очаги склероза также морфометрически исследовались при окраскепикрофуксином по Ван Гизону. По данным70Рис. 3.13 Эндометрий стадии ранней секреции со сладжем и микротромбами в сосудах упациентки из группы №2. Окраска гематоксилином и эозином, х200Рис. 3.14 Очаг склероза стромы эндометрия у пациентки из группы №2.

Окраскагематоксилином и эозином, х20071Рис. 3.15 Экспрессия VEGF в эндометрии, группа №2, х400Рис. 3.16 Экспрессия PAI-1 в эндометрии, группа №2, х40072Рис. 3.17 Экспрессия коллагена 1 типа в очагах склероза в эндометрии, группа №2, х400Рис. 3.18 Экспрессия коллагена 3 типа в очагах склероза в эндометрии, группа №2, х40073морфометрического исследования, они занимали в среднем 1,052% площадипрепарата.Приокраскетолуидиновымсинимэпителийистромаокрашивались в синий цвет, феномена метахромазии не наблюдалось.Прииммуногистохимическомисследованиилокализациявсехисследуемых маркеров аналогична группе контроля.При иммуногистохимическом исследовании маркеров рецептивностиэндометрия получены следующие результаты.

При исследовании маркерарецептивностиLIFобнаруженаумереннаяэкспрессиямаркеравповерхностном эпителии эндометрия (средний балл экспрессии – 4,06) принезначительной стромальной экспрессии (средний балл экспрессии – 0,58).Эстрогеновые и прогестероновые рецепторы экспрессировались в ядрахэпителия и стромы эндометрия. Во 30,6% всех случаев стромальныйпрогестерон-эстрогеновый индекс (СПЭИ) был в пределах между 2 и 4, востальных 69,4% случаев отмечались отклонения СПЭИ от нормы.При исследовании VEGF отмечали его умеренную экспрессию вэпителии, фибробластах и макрофагах стромы, эндотелии (средний баллэкспрессии 2,55, 3,06 и 3,57 для эпителия, клеток стромы и эндотелиясоответственно, рис.

3.15). При исследовании маркера PAI-1 отмечали еговысокую экспрессию в эпителии, строме и эндотелии сосудов эндометрия(средний балл экспрессии – 4,7, 4,12 и 4,32 для эпителия, стромы и эндотелиясоответственно, рис. 3.16).При исследовании коллагенов 1 и 3 типа в группе контроля отмечали ихэкспрессию в волокнистом компоненте стромы эндометрия. Экспрессияколлагена 1 типа либо отсутствовала, либо была слабо выраженной во всехслучаях. При этом отмечалась умеренная экспрессия коллагена 3 типа вволокнистом компоненте эндометриальной стромы.

В очагах склерозаотмечалось незначительное преобладание коллагена 3 типа над коллагеном 1типа: в результате морфометрического исследования отмечено соотношениеплощади экспрессии коллагенов 1 и 3 типов, равное 0,896 (рис. 3.17, 3.18).74Экспрессия ММР-2 была умеренной в эпителии, строме и эндотелииэндометрия (средний балл экспрессии 3,2, 2,0 и 0 для эпителия, стромы иэндотелия соответственно). Экспрессия ММР-9 также была умеренной во всехкомпонентах эндометрия (средний балл экспрессии 3,8, 3,8 и 2,2 для эпителия,стромы и эндотелия соответственно). Экспрессия фибронектина в строме иэндотелии сосудов была одинаково высокой (средний балл экспрессии 5,4 и5,6 для стромы и эндотелия соответственно).

Экспрессия ламинина былавысокой в эпителии, строме и эндотелии была незначительной (средний баллэкспрессии 3,6, 0,8 и 1,4 для эпителия, стромы и эндотелия соответственно).Клиническая,3.4.морфологическаяииммуногистохимическаяхарактеристика группы нДСТ+НТ (группа №3)На основании выписок из медицинских карт пациенток группы контролябылиполученыследующиеданные:пациенткиимелижалобынаневозможность забеременеть, в течение не менее года половой жизни (жалобына бесплодие – как первичное, так и вторичное), в 26% случаев имелиотягощенный анамнез по наследственным тромбофилиям, менструальнаяфункция у всех пациенток была нормальной. В группе №3 у 19 пациенток ванамнезе отмечено суммарно 42 беременностей, из которых 7 беременностей(16,7%)у7пациенток(36,8%)закончилисьродоразрешением,20беременностей (47,6%) у 13 пациенток (68,4%) были замершими.

В этойгруппе 10 пациенткам было проведено суммарно 27 протоколов ЭКО, изкоторых 24 (88,9%) были неудачными, а оставшиеся 3 завершилисьнеразвивающейся беременностью. В целом, в группе было 14 пациенток(73,7%), у которых имелись либо замершие беременности, либо неудачи ЭКОв анамнезе, у остальных 5 они отсутствовали.При физикальном исследовании у всех пациенток, включенных в группу,были выявлены признаки синдрома нДСТ. Наиболее распространеннымибыли следующие признаки: 12 человек (63,2%) имели варикозное расширениевен различных степеней тяжести (С1-С3 по классификации СЕАР), 10 человек75706050%403020100Группа №3Рис.3.19.

Распространенность симптомов нДСТ в группе №3100908070%6050403020100Группа 3Рис. 3.20 Частоты мутаций и полиморфизмов генов факторов свертывания в группе №37690807060%50403020100Роды +Роды -Рис. 3.21 Частоты мутаций факторов свертывания в структуре рожавших и нерожавшихженщин, страдающих нДСТ и НТ(52,6%) имели миопию, чаще всего – легкой и средней степени тяжести, 8человек(42,1%)имелиплоскостопие,по7человек(36,8%)–гипермобильность суставов и пролапс митрального клапана (рис.