Диссертация (Гендерные особенности механизмов становления и эволюции эссенциальной артериальной гипертензии), страница 11

В двух исследованиях, в которых в общей сложности60приняли участие 1258 пациентов с АГ и ожирением[207, 483], былопродемонстрировано, что женщины с АГ и ожирением более склонны к развитиюэксцентрической ГЛЖ, в то время как мужчины – к концентрической. Наосновании полученных данных авторами было выдвинуто предположение о болеевысокой чувствительности женских кардиомиоцитов к различным трофическимстимулам. Связь гемодинамической нагрузки с развитием концентрической ГЛЖи ожирения с эксцентрической ГЛЖ описаны в работе F.Messerli с соавт.[411] иA.Celentano с соавт.[207].

Результаты исследования LIFE свидетельствуют оналичии связи между уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови и сердечнососудистыми событиями у женщин. Так, ОШ развития ССО в общей группе,участвовавшей в исследовании LIFE, составило 1,006 (0,998-1,014), p=0,122, вгруппе мужчин 1,006 (0,995-1,017), p=0,291, в то время как в группе женщин этасвязь оказалась высокодостоверной [ОШ 1,013 (1-1,025), p=0,0457] [309].Таким образом, вопрос о гендерных различиях ремоделирования сердца приАГ и факторов, его стимулирующих, остается, по-прежнему, неясным. Невызывает сомнений факт формирования ГЛЖ при развитии и прогрессированииАГ как у мужчин, так и у женщин, однако, литературные данные о еераспространенности, особенностях и прогнозе не до конца изучены.1.9.2.

Гендерные особенности поражения почек при эссенциальной АГЭпидемиологические данные свидетельствуют о том, что СКФ у женщинмолодого и среднего возраста примерно на 8% ниже, чем у мужчин того жевозраста[139,184].Частотасубклиническогонарушенияфильтрационнойспособности почек даже у относительно здоровых лиц достаточно велика.

Так, впроведенном в Швеции исследовании, в котором приняли участие 122 здоровыхпотенциальных доноров почек, было показано, что относительное падение уровняСКФ составляет 8,7мл/мин/1,73м2 за 10 лет у мужчин и 1,4мл/мин/1,73м2 – уженщин[184], в результате чего почечный кровоток и СКФ к 70 годам у мужчин иженщин становятся сопоставимыми[347]. У мужчин снижение СКФ начинается61после 40 лет [378], однако у женщин этот процесс отсрочен [300]. Сходныеданные получены в экспериментах на животных [177].В ряде работ показано, что мужчины более склонны к возникновениюХБП[257, 482] и она прогрессирует до терминальной ХПН быстрее, чем уженщин[369].Всвязисэтиммужскойполрассматриваетсякакнемодифицируемый ФР развития и прогрессирования ХБП[128].

С другойстороны, имеются данные о том, что повышение уровня креатинина у женщинувеличивает риск ССО в большей степени, чем у мужчин[521]. Более или менеечетким ответом на этот вопрос являются результаты объединенного анализа двухкрупных эпидемиологических программ, проведенных в США (KEEP иNHANES), в котором было показано, что распространенность ХБП в общейпопуляции составляет 15,3-26,8%, при этом во многом эти показателиформируются за счет женщин, на долю которых пришлось 68,3% обследованныхв проекте KEEP (Kidney Early Evaluation Program) и 52% - в программеNHANES[405].

Более того, в некоторых эпидемиологических исследованияхполучены данные о более высокой распространенности ХБП у женщин. Так, висследовании ATTICA, проведенном в Греции, на протяжении 5 лет поднаблюдением находились 2 101 представителей обоих полов без исходных ССЗ.Частота развития ХБП со снижением СКФ<60мл/мин достигла 7,7% у женщин и2,8% у мужчин[216]. Сходные результаты о достоверно более низкой СКФ уженщин была выявлена у пациентов с ХБП[15], а также у пациентов с АГ [33] ибольныхМС, втом числе, в постменопаузе [138]. Болеевысокаяраспространенность ХБП у женщин была описана в популяции пожилыхбольных,госпитализированныхвтерапевтическийстационар[110].Внациональных рекомендациях по кардионефропротекции 2013г.

отмечается, чтовведение в практику автоматического определения лабораториями расчетнойСКФ привело к увеличению первичных обращений к нефрологам по поводу ХБПна 68,4% (95% ДИ, 65.7%-71.2%), в особенности среди специфических групппациентов, в том числе женщин[84].Результаты ряда крупномасштабных исследований опровергают постулат о62более высокой заболеваемости ХБП среди мужчин. Данные о более высокойраспространенности у женщин диабетической нефропатии, в том числе еетяжелых форм со СКФ <30мл/мин/1.73м2 были получены в когортном,проспективном исследовании Pathways Study, в котором приняли участие 4839больных СД (ОР 1.87, 95% ДИ 1.05-2.64)[590]. В этом же исследовании былиоценены ОШ развития тяжелых форм диабетической нефропатии.

Было показано,что у мужчин и женщин более молодого возраста этот показатель сопоставим, вто время как в возрасте >60 лет – выше у женщин.В американском регистре ССО АГ Cardiovascular Research NetworkHypertension Registry, в который в период с 2001 по 2006 были включены данные177 521 пациента с АГ (55% женщин)[230], было показано, что у женщин былоодинаковое с мужчинами ОШ развития ХСН, более низкое ОШ госпитализациипо поводу инфаркта миокарда и инсульта, но достоверно более высокое –развития ХБП (9.60 по сравнению с 7.15%, ОШ 1.17, 95% ДИ 1.12-1.22).В описанном выше итальянском исследовании I-DEMAND, в которомучаствовали 3 558 амбулаторных пациентов с АГ (средний возраст 61 год), быловыявлено, что общая распространенность альбуминурии и МИА была выше умужчин (21% против 32% и 16% против 23%, соответственно), в то время какраспространенность снижения СКФ, определенной расчетными методами, быладостоверно выше у женщин (32% против 23%)[424].В другом итальянском исследовании были получены противоположныеданные в отношении протеинурии.

В него были включены 175 женщин и 451мужчина в возраста 18-45 лет с амбулаторным АД 127,512,5/83,77,2 мм рт.ст. уженщин и 131,9±10,3/81,0±7,9  - у мужчин[447]. Период наблюдения составил 5лет. Авторами сделан вывод о том, что женский пол является независимымпредиктором МАУ с ОР 3.06 (95% ДИ 1.46-6,34).Подобные противоречия и вопросы являются основанием для публикацииведущимиотечественныминефрологамиглобальныхпосвященных гендерным особенностям ХБП[91, 92].проблемныхработ,63У молодых здоровых мужчин и женщин (средний возраст 28 лет) введениеАТ II приводит к повышению ОПСС и противоположным изменениям СКФ.

Так,умужчинСКФнеменяетсявусловияхсущественногоповышенияфильтрационной фракции, что подразумевает развитие внутриклубочковойгипертензии[471]. В противоположность этому у женщин происходит снижениеСКФ на фоне практически неизменной фильтрационной фракции, что авторамирассматривалоськакзащитнаяреакцияженскойпочкинаповышениегемодинамической нагрузки, обусловленная эффектами эндогенных эстрогенов. ВисследованиисопоставлениеPechère-BertschiреакциипочкиA.наcсоавт., 2004г.[455] былонагрузкусольювпроведеноразличныефазыменструального цикла, а также у здоровых женщин в постменопаузе. Былопоказано, что в противоположность молодым женщинам у пациенток впостменопаузе происходит снижение СКФ и увеличение фильтрационнойфракции, что отражает нарушение адаптации в условиях формирования дефицитаэстрогенов.Среди возможных патогенетических механизмов гендерных различийпочечной дисфункции в литературе описывается взаимосвязь с курением,старением и дисбалансом половых гормонов, формирующимся как у женщин, таки мужчин.Данные литературы свидетельствуют о достоверно более высокой массемиокарда ЛЖ среди лиц курящих в настоящем и прошлом по сравнению сникогда не курившими[454].

Кроме этого было показано, что табакокурениенаряду с САД является независимым предиктором нарастания массы ЛЖ. Приэтом в ряде исследований с использованием СМАД установлено, что у курящихуровни САД на 3-7 мм рт. ст., а ДАД – на 2-6 мм рт. ст. выше, чем у некурящих[398]. В двух проспективных исследованиях было показано, что риск развитияизолированной систолической АГ у курящих выше, чем у некурящих [290, 426].Общеизвестно, что альбуминурия у курильщиков развивается раньше ипрогрессирует быстрее с более ранним развитием терминальной ХПН[91].Влияние курения на СКФ изучалось ранее, однако имеющиеся результаты64противоречивы.

Так, в исследовании Дьяковой Т.А. (2005г.) в группе молодыхкурящих мужчин с АГ I степени наблюдается гиперфильтрация в отличие отнекурящих пациентов с АГ[38], однако в работе не были включены женщины, асредний возраст обследованных мужчин составил 22,1±4,5лет. Противоположныерезультаты были получены в работе Halimi J. M. с соавт. (2000г.), где былообследовано более 28 000 лиц, как здоровых, так и больных АГ обоих полов.Былопоказано,чтокурениесущественноувеличиваетрискразвитияпротеинурии, однако мало влияет на клиренс креатинина, а его снижение вбольшей степени связано с увеличением возраста[289].

Тем не менее, в работевыявлены гендерные различия влияния курения на клиренс креатинина. Так, умужчин выявлены слабые связи между курением и снижением клиренса, в товремя как у женщин они практически отсутствуют. В качестве возможногообъяснения этих различий авторы указывают различия интенсивности курения.Доказано,чтокомпонентытабачногодымаобладаютрядомнеблагоприятных эффектов: активация СНС[485], синтеза ЭТ-1, оксидативногостресса,приводящегоповреждениякобразованиюклубочковогоэндотелия,активныхформинактивациикислорода[444],NO[464],атакжепролиферации ГМК[227]. Помимо этого, табакокурение ускоряет атерогенез истимулирует агрегацию тромбоцитов[296].