Диссертация (Гендерные особенности механизмов становления и эволюции эссенциальной артериальной гипертензии), страница 7

Это связывают с большей амплитудойсекреции лептина жировой тканью, которая превышает мужскую в 2-3 раза, атакжеособенностямираспределенияжировыхдепо[312].Лептинпреимущественно секретируется в подкожной жировой клетчатке, количествокоторой у женщин превалирует над висцеральным. Более того, уровень лептинсвязывающего белка у женщин ниже, чем у мужчин. Также предполагают, что уженщин жировая ткань чувствительнее к инсулину, глюкокортикоидам и другимсубстанциям, которые стимулируют продукцию лептина.Имеются данные о том, что синтез лептина в том числе регулируетсяэстрогенами, в связи с чем его концентрация у женщин выше, чем у мужчин[242].По данным Luukkaa V.

и соавт. уровни лептина и тестостерона у мужчин обратнопропорциональны[387]. Данные литературы неоднозначны в отношении синтезалептина у женщин в постменопаузе. Формирование в этом возрастном периодеандроидного ожирения[163], в том числе вследствие увеличения уровнякортизола, сопровождается гиперлептинемией.

С другой стороны, дефицитэстрогенов вызывает снижению синтеза лептина[496].Имеются данные об активации лептином агрегации тромбоцитов, а такжевнутрисосудистоготромбоза[181].Этимфактомобъясняютналичиеположительной корреляционной связи между уровнями лептина и ПАИ-1 умужчин. У женщин в постменопаузе выявлена аналогичная положительнаякорреляция концентрации лептина с ПАИ-1 и отрицательная – с тПА[523].40Сходные результаты были получены немецкими исследователями [519] у больныхАГ и ожирением. В противоположность этому в исследовании на молекулярномуровне было показано, что лептин повышает экспрессию ПАИ-1, но не влияет насинтез тПА[517].Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии ССЗ умужчин и женщинИмеются данные о том, что андрогены увеличивают АРП, а эстрогены ееснижают[406].

В исследовании James GD c cоавт. (1986г) продемонстрировано,что АРП у мужчин с нормальным уровнем АД на 27% выше, чем у женщиннезависимоотвозрастаирасы[327].Экспериментальныеданныесвидетельствуют о том, что уровень тестостерона в сыворотке крови животныхнаходится в прямой корреляции с АРП[475]. Эти результаты позволяют высказатьпредположение о более высокой эффективности ингибиторов АПФ у мужчин.Действительно, в работе Reckelhoff JF с соавт.

(1999г) было обнаружено, что усамцов крыс эналаприл снижает АД больше, чем у самок (на 65% и 40%соответственно)[475]. Несмотря на это в клинических исследованиях не быловыявлено никаких различий в эффективности ингибиторов АПФ или блокаторовАТ1-рецепторов. В мета-анализе Rabi с соавт.

была обнаружена несколькобольшая эффективность у мужчин, однако эти различия оказались гораздо менеезначимыми, по сравнению с преимуществами, полученными от лечения женщинэтими препаратами[472].Существенные гендерные различия РААС заключаются в соотношениирецепторов АТII. Так, АТ1-рецепторы присутствуют как в мужском, так иженском организме, в то время как в экспериментах на животных более высокаяэкспрессия АТ2-рецепторов была выявлена у самок[498].Результаты современных исследований, изучающих состояние РААС уженщин в перименопаузе, противоречивы. В ряде исследований выявленазависимость АРП от функционального состояния половых желез. Так, в ужеописанной работе James и соавт.

динамика АРП оценивалась в течение 9 лет иоказалась выше после менопаузы[327]. В эксперименте у самок крыс со41спонтаннойгипертензиейболеевысокаяАРПрегистрироваласьпослепрекращения циклической функции яичников. При этом повышение АД уживотных сопровождалось развитием сердечно-сосудистых изменений, сходных стеми, которые наблюдаются у женщин в постменопаузе[273]. В уже упомянутойработе Reckelhoff J.F. выявлено, что АРП у женщин ниже, однако с наступлениемменопаузыонаповышается[476].ВработеDeNuccioI.исоавт.продемонстрировано функционирование локальной РААС в яичниках[234].Именно в яичниках происходит наиболее активный внепочечным синтезпроренина и АТ II[172].

Установлено, что у женщин в постменопаузе с возрастомпроисходит повышение яичниковой активности АПФ, при неизменной –сывороточной[258].В противоположность этому, в других работах[79, 161, 341, 505] выявленадостоверно более низкая АРП у здоровых женщин постменопаузального возрастапо сравнению с более молодыми женщинамирепродуктивного возраста имужчинами сопоставимого возраста. Авторами выявлена обратная зависимостьАРП от возраста женщин. Наиболее высокая АРП зарегистрирована у женщин ввозрасте <41 года, в то время как наиболее низкая – >50 лет.

При этом в этихработах показано, что фактором, определяющим АРП, является не возраст, афункциональная активность яичников[79, 161, 341, 505].По данным отечественных исследователей у женщин репродуктивноговозрастаиумужчинсопоставимоговозрастараспространённостьнизкорениновой формы АГ одинакова. Однако, у женщин в постменопаузе онавстречается достоверно чаще[79]. Авторы показали, что отношение концентрацииальдостерона и прогестерона достоверно выше у женщин с АГ в постменопаузе,чем в репродуктивном периоде. Помимо этого, у женщин с АГ в постменопаузесоотношение концентрации альдостерона и АРП также нарушено в пользупреобладания альдостерона, в связи с чем, по мнению исследователей,сравнительно высокую концентрацию альдостерона у этой категории пациентокнельзя объяснить активацией РААС.

Авторами высказывается предположение оразвитииотносительногоальдостеронизмавследствиедефицита42прогестерона[79]. Эти данные нашли подтверждение в работе Р.М. Линчака(2009г.) [64].Роль нарушений обмена биогенных аминов в развитии ССЗ у мужчин иженщинИнволютивные изменения в гипоталамусе вызывают нарушение синтеза ивыброса нейропептидов (люлиберина, тиреолиберина, кортиколиберина идругих), что способствует вегетативно-гуморальной перестройке организма ввиде вегето-сосудистых и психоэмоциональных кризов, которые определяютразвитие климактерического симптомокомплекса у женщин и способствуютактивации СНС[114,247].

Появление приливов жара и пароксизмальногорасширения сосудов кожи связывают с повышением тонуса норадренергическихи дофаминергических структур.Исходя из современных представлений о роли биогенных аминов, можнопредположить,пролактиначтоповышениемогутгипоталамическихконцентрацийсвидетельствоватьструктуриосеротонина,гистаминакомплекснойпродолговатогомозга,идисфункциейпроявляющихсянарушениями центральной регуляции пищевого поведения и вегетативнойрегуляции деятельности ССС, которые лежат в основе развития синдромавегетативной дисфункции, АГ и МС.Таким образом, несмотря на то, что в настоящее время активнообсуждаются вопросы особенностей функционирования нейрогуморальныхсистем у мужчин и женщин с АГ в период инволютивных измененийрепродуктивной системы, накопленные данные весьма противоречивы.

В то жевремя четкое представление о гуморальных изменениях, определяющихособенноститеченияпатогенетическицелесообразнымАГумужчиниоправданноелечение.Вдальнейшеепроведениеженщин,связиспозволитразработатьэтимпредставляетсякомплексныхклиническихисследований, результаты которых будут способствовать детальному пониманиюпатологических процессов в постменопаузе и обоснованной тактике лечениябольных АГ.431.5. Гендерные особенности вегетативного обеспечения при АГМнение о функциональном состоянии ВНС у женщин в постменопаузенеоднозначно. Так, ряд авторов считают, что низкорениновая АГ у женщин впостменопаузесвязанасоснижениемактивностиСНС.Косвеннымподтверждением этому могут служить результаты работ, продемонстрировавшихчто у женщин в постменопаузе экскреции КА с мочой[536, 133]. Имеются данныесходные данные об отсутствии гиперсимпатикотонии у женщин с МС [389].Однако, показатели концентрации КА являются достаточно вариабельными изависят не только от активности СНС, но и от фармакодинамики КА в организме.Впротивоположностьэтому,имеетсязначительноеколичествоисследований, в которых было выявлено, что изменения гормонального статуса уженщин в перименопаузе сопровождается гиперактивностью СНС и повышениемвозбудимости гипоталамо-гипофизарных структур c нарушением центральной ипериферической регуляции сосудистого тонуса[247, 260, 316].

Повышениеактивности СНС проявляется увеличением базальной секреции норадреналина ибóльшим стресс-индуцированным приростом его концентрации. Подобныеизменения особенно характерны для женщин, находящихся на ранних этапахинволютивныхизменений,длякоторыххарактернывегето-сосудистыепроявления КС. Высказывается мнение о том, что гиперактивность СНС можетбыть обусловлена дефицитом эндогенных женских половых гормонов, вособенности эстрогенов, которые подавляют активность СНС за счет уменьшенияуровня норадреналина и адреналина как в крови, так и периферических нервныхокончаниях[409, 539].

Сопоставимые результаты были получены различнымиметодами, в том числе при исследовании уровня КА в крови, и активности ихмочевой экскреции[251,557], методом микронейрографии [286, 434] и ВСР[2].Повышение активности СНС и угнетение ПНС выявлено Новиковой Д.С. с соавт.,2014г. при оценке ВРС в группе женщин больных МС и ревматоиднымартритом[100]. Таким образом, современные данные литературы не однозначны вотношении состояния ВНС у женщин в перименопаузе, а также того, является липреобладание симпатических реакций у женщин с АГ в постменопаузе44следствием абсолютной симпатикотонии или преобладания активности СНС вусловиях угнетения ПНС.Если вопрос о состоянии ВНС у женщин, по-прежнему, обсуждается, то вотношении мужчин с АГ исследователи более единодушны во мнении о развитииу них гиперсимпатикотонии[537, 183].

Анализ ВСР показал повышениеактивности СНС у мужчин, при отсутствии его у женщин[39]. Противоположныеданные были зафиксированы только в одном небольшом исследовании сиспользованием метода анализа ВСР[140].Существует множество данных о том, что вегетативная дисфункция ипрежде всего симпатическая активация являются центральными механизмамиразвития всего каскада сердечно-сосудистого континуума, включающего нетолько основные ССЗ и их осложнения, но и ФР. Так, общепризнанным являетсямнение о гиперактивации СНС при АГ, ИБС, ХСН, а также МС, [170, 286, 419],при котором симпатикотония является важным патогенетическим фактором какразвития, так и усугубления проявлений инсулинорезистентности.

При этом этимеханизмы универсальны как для мужчин, так и женщин.Таким образом, однозначного мнения о состоянии ВНС у больных АГ, вособенности у женщин в перименопаузе нет, что объясняет необходимостьдальнейших исследований в этой области.1.6. Гендерные особенности функции эндотелия при эссенциальной АГКлючевым механизмом прогрессирования АГ и развития ПОМ наравне сактивациейРААС,СНСиметаболическиминарушениямисчитаетсяэндотелиальная дисфункция.