Диссертация (Гендерные особенности механизмов становления и эволюции эссенциальной артериальной гипертензии), страница 9

В возрастных группах от 20 до 49 лет он чащевыявляется у мужчин, в 50-69 лет распространенность МС практически одинаковау мужчин и женщин, а среди людей >70 лет – выше у женщин[74]. По даннымисследованияEUROASPIREраспространенностьМСвзависимостиотиспользуемых критериев у женщин составляет 56-72%, у мужчин – 40-59%[469].По данным MORGAM Project распространенность МС у мужчин увеличивается свозрастом в 2 раза, в то время как у женщин в 5 раз[568].ВлитературераспространенностиимеютсяданныеокомпонентовМС.Так,гендерныхмета–анализособенностяхнесколькихисследований показал, что гипергликемия натощак более характерна для мужчин,тогда как нарушение толерантности к глюкозе – для женщин[307].Немаловажным является тот факт, что вклад метаболических нарушений вразвитие ССО у женщин больше, чем у мужчин. Так, наличие нарушенийуглеводного обмена повышает риск развития ССО у женщин в 5 раз, в то времякак у мужчин – только в 3 раза[480].

Риск смерти от ИБС у женщин с СД на 50%выше, чем у мужчин сопоставимой группы[53]. По данным Фремингемскогоисследования гипергликемия натощак ассоциирована с увеличением уровня рискаССЗ у женщин, но не у мужчин[372]. В то же время наличие СД ассоциируется сболее тяжелыми последствиями у женщин, нежели у мужчин. Мета–анализрезультатов 64 когортных исследований, включивших 858 507 больных СД 2типа, показал, что риск развития ССЗ для женщин составляет 2,82, а для мужчин –502,16, в результате чего женщины имеют на 40% более высокую вероятностьразвития ССЗ[458].В исследовании Atherosclerosis Risk and Communities (ARIC), в котором напротяжении 11 лет под наблюдением находились 12 089 больных АГ и МС, былопоказано, что риск развития ИБС у женщин и мужчин с МС выше соответственнов 2 и 1,5 раза по сравнению со здоровыми лицами [487].

Сходные данные в этомисследовании были получены и о влиянии МС на риск развития инсульта. Так,ОШ у мужчин и женщин составило соответственно 2,1 (95% ДИ 1,6-2,9) и 2,4(95% ДИ 1,7-3,5)[487]. Сходные результаты получены в MORGAM Project в2014г[568].Имеются гендерные особенности и других ФР. Так, распространенностьтабакокурения среди женщин, особенно старших возрастных групп, значительнониже как в России, так и за рубежом.

Однако даже при одинаковой интенсивностикурения прогноз у женщин ухудшается в большей степени, чем у мужчин.РезультатыисследованияNurses`HealthStudyпоказалиопределённуюдозозависимую связь между коронарным риском у женщин и потреблениемникотина[453]. Наряду с изменениями в стенке сосудов и свертывающей системекрови, характерными для обоих полов, курение оказывает ряд специфическихэффектов на организм женщины. Они заключаются в более раннем наступлениименопаузы и специфическом антиэстрогенном эффекте никотина [535].

Курениедополнительно усиливает гипоэстрогенемию, являющуюся мощным факторомриска сердечно–сосудистой заболеваемости у женщин.Аналогично этому, и алкоголь оказывает более пагубное влияние наздоровье женщин и риск развития ССО[423]. Это находит отражение всовременных руководствах по профилактике ССЗ, в которых рекомендуемая дозаалкоголя для женщин в два раза меньше, чем для мужчин[457] .СпецифическимиметаболическиеФРнарушенияразвитиявоССЗвремяуженщинбеременности,являютсяприемАГиоральныхконтрацептивов, наступление менопаузы и хирургическое удаление матки всочетании или без яичников. Дополнительными ФР для мужчин предлагают51считать гипоандрогенемию, что обсуждалось в разделе 2.4.1.8. Гендерные особенности клинических проявлений АГАнализ данных полученных в National Health and Nutrition ExaminationSurvey (NHANES), в котором под наблюдением находились 16 563 человека ввозрасте от 6 месяцев до 74 лет, показал отсутствие половых различий уровнейАД в возрасте до 12 лет[494].

Сходные данные были получены в исследованияхNHANES II и нескольких крупных мета-анализах. В эпидемиологическихисследованиях было показано, что у мужчин начиная с подросткового возраста идо 70 лет уровни САД, ДАД и пульсового АД выше, чем у женщин[303]. Вкачестве объяснения подобного гемодинамического феномена указывается наболее высокий рост мужчин и больший размер внутренних органов, асоответственно большую протяженность и сопротивление сосудистого русла,меньшее относительное количество жировой ткани и большее – мышечной.Однако более низкие уровни АД характерны для женщин до 55 лет, а впоследующем они увеличиваются, уравниваются и даже превосходят показателиу мужчин[522].

Подобное независимое от антропометрических характеристиксовпадение гемодинамических параметров может объясняться влиянием половыхгормонов на регуляцию АД, а точнее отсутствием вазодилатирующего эффектаэндогенных эстрогенов до начала и после завершения репродуктивной функции уженщин. Аналогичные результаты были получены при использовании СМАД.Было показано, что мужчины в возрасте 50-60 лет имеют более высокие цифрыАД по сравнению с женщинами сопоставимого возрастах[533].В связи с наличием гендерных различий уровней АД разработаныгендерные пороги амбулаторного АД для диагностики АГ (табл.

2)[302],аналогично различным пороговым уровням ИММЛЖ для выявления ГЛЖ умужчин и женщин. Этот вопрос особенно актуален в связи с тем, что у женщиндаже при умеренном повышении АД ССО развиваются чаще и быстрее, чем умужчин[103, 302].52Таблица 2Пороговые значения амбулаторного АД для диагностики АГ[302]Параметры СМАДМужчиныЖенщиныГруппа высокогорискаСреднее в период бодрствованияСАД, мм рт.ст.135125120ДАД, мм рт.ст.858075Среднее в период снаСАД, мм рт.ст.120110105ДАД, мм рт.ст.706560Примечание:кгруппе высокого рискаследует относить пациентов сдиагностированным СД, ХБП и перенёсших сердечно-сосудистое событие[302].В старших возрастных группах наблюдается более интенсивный приростособенно САД и пульсового давления[497] среди женщин, чему способствуютменьшая протяженность сосудистого русла и более высокие на протяжении всейжизнипоказателижёсткостисосудистойстенки[491],чтоспособствуетформированию большей скорости пульсовой волны[50, 298].

С этим согласуютсяи данные Bogalusa Heart Study, в котором на примере 876 больных, более высокиецентральное АД и индекс аугментации были выявлены у женщин, чтосвидетельствовало о большей у них жёсткости сосудистой стенки[212]. Все этосогласуется с большей распространённостью среди женщин изолированнойсистолической АГ с высоким пульсовым давлением[348,370], которая, как былопродемонстрировано в исследовании Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT), является важным предикторами развития ССО[430].

Показано, что снаступлением менопаузы распространенность изолированной систолической АГувеличивается в 2 раза по сравнению с пременопаузой [348].Для женщин более характерны высокая внутривизитная и межвизитнаявариабельность АД, в связи с чем у них чаще регистрируются эпизодическиеформы АГ[492]: изолированная клиническая АГ (гипертонии «белого халата»),изолированная амбулаторная АГ («маскированная» АГ)[103].53Результаты Bogalusa Heart Study обращают внимание на некотороепротиворечие: у мужчин среднего возраста характерны периферическое АДвыше, чем у женщин, но при этом центральное АД у мужчин и женщинодинаково[212], что свидетельствует о сопоставимой нагрузке на органы-мишени,при различиях периферического АД.ДляАГуженщинхарактерноформированиевперименопаузегиперкинетического типа гемодинамики, который в последующем сменяетсягипокинетическимтипом,чтопроявляетсяпостепеннымростомОПСС.Преимущественно диастолический характер АГ у женщин в постменопаузевыявлен в ряде работ[40, 49, 132, 148].

Для женщин характерно повышениечувствительности к хлориду натрия и склонностью к отечному синдрому[9].Интересны в этой связи результаты проведенного I.Schulman и соавт. в 2006 г.проспективного исследования. В нем приняли участие женщин в возрасте 45–52лет с сохраненной функцией яичников, которым планировалось проведение ГЭ сдвусторонней овариэктомией[504]. Включенным в исследование женщинам дооперации и через 4 месяца после нее проводился острый тест с солевой нагрузкой.Авторамибыловыявленодостоверноеувеличениеколичествасолечувствительных женщин после хирургической менопаузы, в связи с чем былсделан вывод о том, что дефицит эстрогенов способствует формированиюповышенной чувствительности к соли.ЕщеоднойсущественнойособенностьюАГуженщинявляетсянедостаточное внимание к их сердечно-сосудистому статусе. Женщины чащеобращаются за медицинской помощью[105], тем не менее настороженностьврачей в отношении их здоровья ниже.

Это приводит к тому, что женщин реженаправляют на скрининговые программы, инвазивные и неинвазивные методыисследования ССС. В результате формируется низкая настороженность самихженщин, большинство из которых не считают ССЗ важной причиной длябеспокойства и не владеют информацией об уровне собственного сердечнососудистого риска[149]. Более того, несмотря на увеличение за последние 15 лет вСША показателей информированности женщин о наличии у них ССЗ, мотивом54для проведения лечения в основном является улучшение качества жизни, но неувеличение ее продолжительности[422].Помимо недостаточно ответственного отношения к собственному здоровьюбольшое беспокойство вызывает и объективно менее благоприятная ситуация сэффективностью лечения ССЗ у женщин.

Согласно результатам National Healthand Nutrition Examination Survey (NHANES) у женщин на фоне проводимойантигипертензивной терапии реже достигаются целевые значения АД (у 48% посравнению с 60% мужчин)[270] Особенно трудно достичь снижения АД уженщин пожилого возраста[382]. Данные Российского регистра РЕГАТА-ПРИМАсвидетельствуют и о более высокой частоте резистентной и неконтролируемойАГ среди женщин (54% по сравнению с 46% у мужчин)[151].Во Фремингемском исследовании оценка частоты лечения и контроля АГпроводилась у 1833 мужчин и 2348 женщин.

Наиболее примечательным являетсятот факт, что контроль АД (<140/90 мм рт.ст.) был достигнут только у 32,4%пациентов с АГ, при этом показатель у женщин достоверно снижался сувеличением возраста. Так частота контроля АД у мужчин в возрасте <60летсоставляла 38%, в возрасте 60-79 лет – 36%, ≥80 лет – 38% (р=0,3), а у женщин –38, 28 и 23% соответственно (р<0,01)[382]. Сходные результаты были получены висследованииWomen’sHealthInitiative(WHI)[572], в котором частотаантигипертензивной терапии у пожилых (в возрасте 70-79 лет) и более молодыхженщин была одинакова (63,2% и 64,2%, соответственно), однако уровеньконтроля АД в группе пожилых был существенно ниже (29,3% и 41,3%соответственно).Впротиворечиесэтимиданнымивступаютданныеисследования ЭССЕ-РФ, свидетельствующие о более высоком уровне контроляАГ у женщин по сравнению с мужчинами (31% по сравнению с 14,4% умужчин[107].Следует принимать во внимание такую особенность женской АГ, как частоевозникновениепобочныхэффектовантигипертензивныхпрепаратов,тромболитиков и препаратов, увеличивающих продолжительность интервала QT.В исследовании Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) нежелательные55явления у женщин регистрировались в два раза чаще, по сравнению смужчинами[373].

Результаты анализа 48 когортных исследований, проведенных вВеликобритании,свидетельствуютоболеевысокойраспространенностипобочных эффектов у женщин, которая превышала таковую у мужчинсопоставимого возраста в 1,5-1,7 раз[399].Таким образом, несмотря на большое количества публикаций, посвященныхгендерным особенностям АГ, вопросы выделения среди мужчин и женщин группповышенного риска, подходов к диагностике, выбору тактики лечения и времениначала терапии АГ остаются открытыми.1.9.