Диссертация (Гендерные особенности механизмов становления и эволюции эссенциальной артериальной гипертензии)

Федеральное государственное бюджетноеобразовательное учреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М.СеченоваМинистерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиБРАГИНА Анна ЕвгеньевнаГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМОВ СТАНОВЛЕНИЯ ИЭВОЛЮЦИИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ14.01.05. – кардиологияДиссертацияна соискание учёной степенидоктора медицинских наукНаучный консультант –заслуженный врач РФ,доктор медицинских наук,профессор В. И. ПодзолковМосква2016 г.2ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ6ВВЕДЕНИЕ9ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ191.1.Вопросы терминологии191.2.Современное состояние проблемы гендерной кардиологии191.3.Эпидемиологическое обоснование гендерного подхода в22кардиологии1.4.Гормональное обоснование гендерных различий сердечно-28сосудистых заболеваний1.5.Гендерные особенности вегетативного обеспечения при АГ431.6.Гендерные особенности функции эндотелия при АГ441.7.Гендерные особенности факторов сердечно-сосудистого47риска у больных АГ1.8.Гендерные особенности клинических проявлений АГ511.9.Гендерные особенности поражения органов-мишеней при55АГ1.9.1.Гендерные особенности ремоделирования миокарда при АГ551.9.2.Гендерные особенности поражения почек при АГ60ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ682.1.Клиническая характеристика обследованных групп682.1.1.Клиническая характеристика больных АГ и контрольной68группы №12.1.2.Клиническая характеристика группы пациенток,70перенесших гистерэктомии, и контрольной группы №22.2.Методы обследования пациентов основной группы732.2.1.Исследование почечной гемодинамики и СКФ методом76динамической ангиосцинтиграфии почек2.2.2.Исследование внутрипочечной гемодинамики методомультразвуковой допплерографии7732.2.3.Суточное мониторирование АД782.2.4.Исследование центральной гемодинамики, морфо-79функционального состояния сердца и ОПСС2.2.5.Оценка вегетативного статуса802.3.Методика обследования пациенток, перенесших83гистерэктомииСтатистический анализ результатов84ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ862.4.3.1.Гендерные особенности факторов, определяющих уровень86сердечно-сосудистого риска у больных АГ3.2.Гендерные особенности гормональной регуляции933.3.Формирование АГ и метаболических нарушений у женщин,98перенесших гистерэктомию3.3.1.Влияние гистерэктомии на АД983.3.2.Влияние гистерэктомии на метаболические показатели1043.3.3.Влияние гистерэктомии на гормональные показатели и106обмен биогенных аминов3.3.4.Динамика АД и метаболических параметров в зависимости107от давности гистерэктомии3.4.Гендерныеособенностивегетативногообеспечения116сердечно-сосудистой системы3.4.1.Состояние вегетативного статуса у мужчин1173.4.1.1.Исследование вариабельности ритма сердца у мужчин1173.4.1.2.Оценка122вегетативногостатусаумужчинметодоманкетирования3.4.2.Состояние вегетативного статуса у женщин1243.4.2.1.Исследование вариабельности ритма сердца у женщин1243.4.2.2.Оценка130вегетативногостатусауженщинметодоманкетирования3.4.3.Гендерные особенности вегетативных нарушений13043.4.3.1.Гендерные особенности вегетативного статуса у лиц без АГ1303.4.3.2.Гендерные особенности вегетативного статуса у больных134АГ без МС3.4.3.3.Гендерные особенности вегетативного статуса у больных137МС3.5.Гендерные особенности эндотелиальной дисфункции у140больных АГ3.5.1.Гендерныеособенностиконцентрацийсывороточных140маркеров эндотелиальной дисфункции у больных АГ3.5.2.Гендерныеособенностивзаимосвязейконцентраций142сывороточных маркеров эндотелиальной дисфункции схарактеристиками АГ и сердечно-сосудистыми факторамириска у больных АГ3.5.3.Гендерныеособенностивзаимосвязейконцентраций148сывороточных маркеров эндотелиальной дисфункции суровнями гормонов у больных АГ3.5.4.Гендерныеособенностивзаимосвязейконцентраций153сывороточных маркеров эндотелиальной дисфункции споражениями органов-мишеней у больных АГ3.6.Гендерные особенности поражения органов-мишеней при160АГ3.6.1.Гендерные особенности поражения сердца при АГ1603.6.2.Гендерные особенности поражения почек при АГ1663.6.2.1.Гендерные особенности функционального состояние почек166и почечной гемодинамики у больных АГ по даннымдинамической ангиосцинтиграфии почек3.6.2.2.Гендерные особенности внутрипочечной гемодинамики по173данным УЗДГ почечных артерий3.6.2.3.Гендерныебольных АГособенностираспространенностиМАУу17653.7.Гендерные особенности взаимосвязи уровня маркеров ЭД с180прогнозом у больных АГ3.7.1.Анализ периода наблюдения1803.7.2.Анализ прогноза развития неблагоприятных исходов у181мужчин и женщин с АГ4.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ187ЗАКЛЮЧЕНИЕ239ВЫВОДЫ243ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ246ПРИЛОЖЕНИЕ248СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ2536СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:АII – ангиотензин IIАГ – артериальная гипертензияАД – артериальное давлениеАПФ – ангиотензин-превращающий ферментАРП – активность ренина плазмыАТ1-рецепторы – рецепторы ангиотензина II 1 типаАТ2-рецепторы – рецепторы ангиотензина II 2 типаВНС – вегетативная нервная системаВРС – вариабельность ритма сердцаВУП – время утреннего подъемаГЛЖ – гипертрофия левого желудочкаГц – гомоцистеинГЭ – гистерэктомияГМК – гладкомышечные клеткиДАД – диастолическое артериальное давлениеДГЭАС-С – дегидроэпиандростерона сульфатДИ – доверительный интервалДСП – динамическая ангиосцинтиграфия почекИБС – ишемическая болезнь сердцаИВ – индекс времениИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочкаИМТ – индекс массы телаИРИ – иммунореактивный инсулинКА – катехоламиныКГЛЖ – концентрическая гипертрофия левого желудочкаКРЛЖ – концентрическое ремоделирование левого желудочкаКС – климактерический синдромЛГ – лютеинизирующий гормон7ЛЖ – левый желудочекМАУ - микроальбуминурияММИ – модифицированный менопаузальный индексМС – метаболический синдромНАДФ – никотинамид дифосфатНТГ – нарушение толерантности к глюкозеОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивлениеОР – относительный рискОТ – объем талииОТС – относительная толщина стенокОХ – общий холестеринОШ – отношение шансовПНС – парасимпатическая нервная системаПОМ – поражения органов-мишенейПТТГ – пероральный тест толерантности к глюкозеРААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая системаСАД – систолическое артериальное давлениеСВД – синдром вегетативной дистонииСД – сахарный диабетСКФ – скорость клубочковой фильтрацииСМАД – суточное мониторирование артериального давленияСНС – симпатическая нервная системаССЗ – сердечно-сосудистые заболеванияССО – сердечно-сосудистые осложненияССС – сердечно-сосудистая системаСУП – скорость утреннего подъемаТГ - триглицеридытПА – тканевой активатор плазминогенаТФРβ – трансформирующий фактор роста βУЗДГ – ультразвуковая допплерография8ФВ – фракция выбросаФНО- - фактор некроза опухоли ФР – фактор рискаФСГ – фолликулостимулирующий гормонФфВ – фактор фон ВиллебрандаХБП – хроническая болезнь почекХПН – хроническая почечная недостаточностьХС ЛПОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотностиХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотностиХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотностиХСН – хроническая сердечная недостаточностьЧСС – частота сердечных сокращенийЭГЛЖ – эксцентрическая гипертрофия левого желудочкаЭД – эндотелиальная дисфункцияЭЗВД – эндотелий зависимая вазодилатацияЭТ-1 – эндотелин 1ЭхоКГ - эхокардиография5-ОИУК – 5-оксииндолуксусная кислотаAUC – Area Under the CurveeNOS – эндотелиальная (конститутивная) NO-синтазаESC – European Society of CardiologyiNOS – индуцибельная NO-синтазаHOMA-IR – Homeostasis model Assessment of Insulin ResistanceNO – оксид азотаNOS – NO-синтазаNOx – суммарная концентрация стабильных метаболитов оксида азотаROC – Receiver Operator CharacteristicSCORE – Systematic COronary Risk EvaluationSHR – spontaneously hypertensive rats9ВВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫТрадиционно считалось, что сердечно-сосудистая заболеваемость и уровеньриска развития ССО у мужчин выше, чем у женщин[412, 535].

Во многихрекомендациях по диагностике ССЗ [150, 165] и ХБП мужской полрассматриваетсявкачествеихнезависимогоФР[128].Темнеменее,многочисленные обсервационные исследования последних десятилетий показали,что частота ССЗ и поражения почек у женщин не ниже, чем у мужчин[421, 435].Широкое внедрение скрининговых тестов для функциональной оценки состояниясердца и почек позволило выявить у женщин большую распространенностьособых форм ИБС и атеросклеротического поражения коронарных артерий, ХСНс сохраненной ФВ[287]. Внедрение формул для расчета СКФ показалодостоверное увеличение обращаемости женщин к нефрологам, большую частотупоражения почек у женщин старших возрастных групп особенно при наличии уних метаболических нарушений[216, 405, 424, 590].

С учетом разницы в среднейпродолжительности жизни, составляющей 6-12 лет, абсолютное число смертей отССЗ у женщин оказывается значительно выше, чем среди мужчин [421]. Так, вевропейских странах 52% смертельных исходов среди женщин обусловлены ССЗ,по сравнению с 42% - у мужчин[435].При этом имеются эпидемиологические данные о меньшем охвате женскойчастинаселениякакширокодоступнымискрининговыми,такивысокотехнологичными методами обследования[481].

Это связывают с болеенизкой настороженностью врачей и самих женщин в отношении их здоровья, чтоограничивает выявление заболеваний у женщин.Современные представления о патогенезе АГ и поражения органовмишеней склоняются к единообразию механизмов развития и проявлений АГ умужчин и женщин. Особенно очевидным это становится на этапе появленияосложнений заболевания, хотя даже в этом случае описаны гендерные10особенности клинической картины и прогноза ряда ССЗ, в том числе ИБС, ХСН,цереброваскулярной болезни и ХБП[164, 461, 561].