Автореферат (Влияние выбора стратегии лечения на качество жизни пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий), страница 2

ст.);хирургическиевмешательствавпредшествующие 6 мес.; гипертиреоз; анемия со снижением уровнягемоглобина< 100 г/л; тяжёлая сопутствующая патология (дыхательнаянедостаточность III, хроническая болезнь почек (ХБП) со скоростьюклубочковойфильтрации< 30 мл/мин);онкологическиезаболеваниясожидаемой продолжительностью жизни менее 1 г.Включение больных в исследование осуществлялось в течение 48 ч.после госпитализации в стационар. После определения стратегии лечениялечащие врачи отмечали в специально разработанных опросниках факторы,которые, с их точки зрения, оказали наиболее сильное влияние на выбортактики ведения каждого конкретного пациента.

Учитывались возрастбольных, частота, длительность и субъективная переносимость пароксизмов,объем ЛП, эффективность предшествующей антиаритмической терапии(ААТ), злоупотребление алкоголем, тяжёлая сопутствующая патология ижелание пациента. После анкетирования проведена независимая оценкафакторов, которые повлияли на выбор стратегии лечения.На данном этапе посредством специализированных опросников и шкалпроводилась оценка переносимости ФП, уровня КЖ, оценка тревоги идепрессии, оценка выраженности болевого синдрома в грудной клетке нафоне ФП.Второй этап заключался в амбулаторном наблюдении за пациентами.Пациенты были рандомизированы с помощью генератора случайных чисел(программа Excel, MicrosoftInc.) на две группы: 1 – группа «активногонаблюдения», 2 – группа «обычного наблюдения».

«Активное наблюдение»предусматривало ежемесячные визиты в клинику, возможность телефонныхконтактов с лечащим врачом по инициативе пациента, своевременнуюгоспитализацию.Обследованиепациентовизгруппы«обычного9наблюдения» проводилось только при включении в исследование и спустя6 мес. Наблюдение осуществлялось амбулаторно, по месту жительства.Пациенты имели возможность телефонного контакта с лечащими врачами,однакорешение отактикеведенияпринималось специалистамивполиклинике.

Спустя 12 и 24 мес. от начала исследования у всех больныхнезависимо от характера амбулаторного наблюдения проводился телефонныйопрос для оценки приверженности к лечению.Дизайн исследования представлен на рис. 1Рисунок 1. Дизайн исследования.1 этап2 этапПримечание: 1 – ССS-SAF – The Canadian Cardiovascular Society Severity of AtrialFibrillation scale, 2 – SF-36 – Medical Outcomes Study-Short Form, 3 – HADS – The HospitalAnxiety and Depression Scale, 4 – VAS – Visual Analogue Scale.Методы исследования. Все пациенты в период госпитализациипрошли комплексное обследование, включавшее изучение жалоб и сборанамнеза, физикальное исследование, регистрацию ЭКГ в 12 отведениях(система Shiller CS-200), трансторакальное Эхо-КГ с использованиемультразвукового аппарата VIVID 7 (General Electric Healthcare, США),суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (система Shiller CS-200,Швейцария), клинический и биохимический анализы крови.10При поступлении в стационар и через 6 месяцев после выписки у всехбольных оценивалось КЖ, связанное со здоровьем, с помощью русскойверсии опросника SF-36 (Medical Outcomes Study - Short Form).

Опросник SF36 содержит 8 составляющих здоровья, которые наиболее часто исследуютсяв популяционных исследованиях и более всего подвержены влияниюзаболевания и лечения: шкала «физического функционирования», шкала«ролевого физического функционирования», шкала «физическая боль»,шкала «общее здоровье», шкала «жизнеспособность», шкала «социальногофункционирования», шкала «ролевого эмоционального функционирования»,шкала «психического здоровья». При обработке результатов полученныеответы по всем пунктам формируют 8 шкал, 4 из которых соответствуютфизическому здоровью, 4 шкалы – психологическому здоровью.Дляоценкисимптомов,вызванныхФП,исвязимеждудокументированными пароксизмами и возникающими симптомами (одышка,сердцебиение, синкопальные/пресинкопальные состояния, боль за грудиной,головокружение/слабость), использовалась Канадская шкала тяжести теченияФП (The Canadian Cardiovascular Society SeverityofAtrialFibrillationscale,CCS-SAF).

Данная шкала также использовалась с целью выявлениясимптомов, возникающих на фоне антиаритмической терапии, и оценкивлияния ФП на работоспособность и КЖ.Оценкаболевогосиндрома,влияющегонаКЖ,проводиласьпосредством визуальной аналоговой шкалы (Visual Analogue Scale, VAS).Данная шкала используется для определения степени боли.

Она представляетсобой линейку длиной 10 см, на полюсах которой находятся отметки: «болинет» и «максимальная боль, какую можно представить». Пациентыоценивали интенсивность боли по шкале VAS в момент возникновения ФП.Протоколом исследования также было предусмотрено исследованиепсихического статуса больных с использованием шкалы тревоги и депрессии– HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale). Шкала тревоги идепрессиииспользуетсявклиническойпсихологиидлявыявления11аффективных расстройств и позволяет проводить диагностику тревоги и/илидепрессии с помощью простого анкетирования.Статистическийанализданных.Статистическуюобработкуинформации проводили с помощью пакета статистических программ SPSSStatistics 17.0.

Было проведено сравнение пациентов в двух лечебныхучреждениях и с разными стратегиями лечения. Для оценки нормальностираспределения предварительно проводили тест Колмогорова-Смирнова. Принормальномраспределениииравенстведисперсийдлясравненияиспользовали t-критерий Стьюдента, в противном случае применяли Uкритерий Манна-Уитни для независимых выборок. Различия в процентныхотношениях определяли в тесте Фишера. Для определения динамикипоказателей КЖ применяли тест Вилкоксона для связанных выборок.Вероятность выбора той или иной стратегии лечения (контроль СР всравнении с контролем ЧСС) в зависимости от особенностей пациента(демографических, анамнестических и клинико-инструментальных) былаопределена с помощью бинарной логистической регрессии. При построениибинарной логистической регрессионной модели был проведён пошаговыйанализ факторов с целью выделения наиболее значимых в отношениинахождения пациента в той или иной группе по стратегии лечения.

Факторы,в наибольшей степени повлиявшие на динамику КЖ больных с ФП,определялись методом линейной логистической регрессии. Во всех случаяхзначимой признавалась вероятность ошибки p < 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.Всего с января 2010 по январь 2012 гг. было скринировано511 пациентов. В соответствии с критериями включения/исключения висследование вошло 146 больных. СР был восстановлен у 86 (58,9%).

Из ниху 9 больных наблюдалась спонтанная кардиоверсия, у 37 пациентоввосстановление СР было проведено в течение 48 часов от момента развитияаритмии на фоне введения низкомолекулярного/нефракционированногогепарина.Остальным40 пациентампотребоваласьантикоагулянтная12подготовка варфарином и/или исключение внутрисердечного тромбоза припомощи чреспищеводного Эхо-КГ. Лечение 60 пациентов осуществлялось врамках стратегии контроля ЧСС.Клинико-инструментальная характеристика пациентов. Ведениебольныхосуществлялосьврамкахдвухобщепринятыхстратегий:восстановление СР (n = 86) или сохранение ФП с контролем ЧСС (n = 60).Клинико-инструментальнаяхарактеристикапациентов,включенныхвисследование, представлена в табл.

1.Таблица 1. Характеристика пациентов с фибрилляцией предсердий.Возраст, сопутствующая патологияи вредные привычкиМужчины, n (%)Возраст, годы, среднее ±SDАртериальная гипертензия, n (%)ИБС: постинфарктныйкардиосклероз, стенокардия, n (%)ХСН I – II ФК, n (%)ХСН III ФК, n (%)ХОБЛ*, n (%)Сахарный диабет 2 типа, n (%)ОНМК/ транзиторная ишемическаяатака в анамнезе, n (%)Курение, n (%)Злоупотребление алкоголем**, n (%)Объём ЛП, мл, среднее±SDГруппы больныхКонтрольКонтрольритма (n=86) ЧСС (n=60)53 (61,6)23 (38,3)61,7±8,967,8±8,283 (96,5)60 (100,0)Уровеньр0,0060,003> 0,130 (34,9)34 (56,7)0,01441 (47,6)24 (27,9)16 (18,6)21 (24,4)35 (58,3)21 (35,0)27 (46,7)17 (28,3)> 0,1> 0,10,001> 0,112 (14,0)8 (13,3)> 0,145 (52,3)18 (20,9)82,4±16,329 (48,3)29 (48,3)94,3±22,9> 0,10,00050,0007Примечания: * – хроническая обструктивная болезнь лёгких, **– характер потребленияалкоголя, при котором его концентрация в крови достигает более 0,08%.[DietaryGuidelines for Americans.

Washington, DC. US Government Printing Office; 2005:43– 46]; длясравнения использовался t-критерий Стьюдента; различия в процентных отношенияхопределялись в тесте Фишера для выборок малых размеров.Группа пациентов, лечение которых осуществлялось в рамках контроляЧСС, отличалась большей распространённостью ИБС и ХОБЛ, среди нихбыло больше лиц, злоупотребляющих алкоголем. При анализе лабораторноинструментальных данных пациентов существенных различий междугруппами по основным лабораторным и эхокардиографическим показателям,кроме объёма ЛП, получено не было.13Особенности течения фибрилляции предсердий и качества жизнибольных, включённых в исследование, представлены в табл. 2.Таблица 2. Аритмологический анамнез и качество жизни больныхГруппы больныхКлинические характеристикиДлительность анамнеза ФП, годы*Количество больных с длительностьюпароксизма менее 48 ч., n(%)Баллы по шкале CHA2DS2-VASc*Баллы по шкале HAS-BLED*Наличие тревоги по шкале HADS,n (%)Наличие депрессии по шкале HADS, n (%)ФК по CCS-SAF*Выраженность болей в грудной клетке пошкале VAS, баллы**Уровень рКонтрольритма3,9±1,1КонтрольЧСС5,8±1,137 (43,0)7 (11,7)0,0042,4±1,22,7±1,039 (45,3)27 (31,4)1,9±1,12,5[1,5; 3,5]2,8±1,03,1±1,229 (48,3)35 (58,3)2,2±1,12,8[2,4; 4,5]> 0,1> 0,1> 0,10,003> 0,1> 0,1> 0,1Примечания: * – представлены средние значения ± SD; ** – представлены медианы [25;75 перцентиль]; для сравнения использовался t-критерий Стьюдента; различия впроцентных отношениях определялись в тесте Фишера для выборок малых размеров.В табл.