Автореферат (Влияние выбора стратегии лечения на качество жизни пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий)

На правах рукописиПЕТРОВА ГАЯНЕ АРТЕМОВНАВЛИЯНИЕ ВЫБОРА СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ НА КАЧЕСТВОЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ИПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ14.01.05 - кардиологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 20162Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственныймедицинскийуниверситетимениИ.М.Сеченова»Министерстваздравоохранения Российской Федерации.Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессор Андреев Денис АнатольевичОфициальные оппоненты:Дворников Владимир Евгеньевич, – доктор медицинских наук, профессорФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерстваобразования и науки Российской Федерации, профессор консультант кафедрыгоспитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностикиЯвелов Игорь Семенович, – доктор медицинских наук ФГБУ «Федеральныйнаучно-клинический центр физико-химической медицины» ФМБА России,ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологииВедущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждениедополнительногопрофессиональногообразования«Центральнаягосударственная медицинская академия» Управления делами ПрезидентаРоссийской ФедерацииЗащита диссертации состоится «___»________ 2016 года в «___» часов назаседании диссертационного совета Д.208.040.05ГБОУ ВПО Первый МГМУимени И.М.

Сеченова Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8,стр. 2).С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотекеГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России поадресу:119034, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте организации:www.mma.ruАвтореферат разослан «____» ____________ 2016 г.Ученый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наук, доцентБрагина Анна Евгеньевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования. Фибрилляция предсердий (ФП) – одноиз наибoлее часто встречающихся в клинической практике нарушенийсердечного ритма. Распространённость ФП в общей популяции достигает 1–2% [Бойцов С.А., 2002, Stewart S., 2001] и увеличивается с возрастом: от 0,5%у лиц в возрасте 40–50 лет до 5–15% в возрасте 80 лет [Go A.S., 2001,MiyasakaY., 2006, Naccarelli G.V., 2009].Наиболее частыми осложнениями ФП являются хроническая сердечнаянедостаточность(ХСН)исистемныетромбоэмболии,вчастности,ишемический инсульт, в ряде случаев приводящие к инвалидизации исмерти.

Течение ФП часто сопровождается различными неприятнымипроявлениями, такими как сердцебиение, головокружение, снижениетолерантности к физической нагрузке, одышка и другие симптомы,влияющиенапереносимостьболезни.Инструментомдляоценкивыраженности данных симптомов и эффективности проводимой терапииявляются показатели качества жизни (КЖ) [Dorian P., 2000].

КЖ –субъективный показатель, который основан на индивидуальном восприятиипациентом болезни, его эмоциональных переживаниях, убеждениях иожиданиях [Reynolds M.R., 2008, Dorian P., 2006]. Следует отметить, что утрети больных с нарушениями ритма сердца есть расстройства нервнопсихической сферы и стойко повышенный уровень тревоги и депрессии[Vanden Berg M.P., 2001]. Психические нарушения ухудшают течение ФП,усложняют клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений замедицинской помощью и увеличивают число ненужных исследований, атакже оказывают значительное влияние на КЖ пациентов [Vanden Berg M.P.,2001].Результаты клинико-эпидемиологического исследования «КОМПАС»,проведённогов2002–2003 гг.в35 городахРоссии,показали,чтодепрессивные расстройства имеются в среднем у 45,9% обследованных.Крометого,депрессивныерасстройстватесноассоциированыс4большинством сердечно-сосудистых факторов риска [Оганов Р.Г., 2004].Существуют литературные данные, подтверждающие взаимосвязь депрессии,тревоги и стресса у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нолишь в последние годы эта связь начала подтверждаться с позицийдоказательноймедицины.Вчастности,установлено,чтоподобныерасстройства являются одной из причин значительного ухудшения КЖбольных [Thrall G., 2007].Требуется проведение дополнительных исследований для оценки КЖ,выявления тревожно-депрессивных расстройств, а также для оценки влиянияданныхпоказателейнавыборстратегиилеченияубольныхспароксизмальной и персистирующей формой ФП.

Кроме того, учитывая то,что одним из важнейших показателей оценки эффективности терапииявляется КЖ, необходимо оценить показатели КЖ пациентов в зависимостиот особенностей амбулаторного наблюдения.Цель настоящего исследования: оценить КЖ у пациентов с ФП взависимости от выбранной стратегии лечения и особенностей амбулаторногонаблюдения.Задачи исследования:1. Выявить факторы, влияющие на выбор стратегии лечения у больных,госпитализированных по поводу ФП.2. Выявить клинико-инструментальные различия между группами пациентовс ФП, лечение которых осуществляется в рамках контроля синусовогоритма (СР) или контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС).3.

ОценитьКЖпациентовсФПвзависимостиотособенностейамбулаторного наблюдения и стратегии лечения.4. Выявить факторы, оказывающие наибольшее влияние на приверженностьк лечению больных с ФП в ходе длительного периода наблюдения.Научная новизна. Работа является комплексным клиническимисследованием больных с ФП в реальной клинической практике. ВпервыебылопроведенодлительноепроспективноеисследованиеКЖи5приверженности к лечению больных с ФП в зависимости от стратегиилечения и особенностей амбулаторного наблюдения. Осуществлена оценкавлияния выраженности клинической симптоматики и наличия тревожных идепрессивных расстройств на КЖ больных с ФП. Впервые проведёнподробный анализ факторов, оказывающих наибольшее влияние на выборстратегии лечения у больных с пароксизмальной и персистирующей формойФП.

Впервые выявлена взаимосвязь между КЖ больных с ФП и ихприверженностью к лечению лекарственными препаратами.Практическая значимость. Результаты проведённого исследованияпомогают рационализировать подходы к ведению больных с ФП с учётомфакторов, оказывающих наибольшее влияние на их КЖ. Оценка КЖ упациентов с ФП помогает также прогнозировать их приверженность кмедикаментознойтерапииантикоагулянтнымииантиаритмическимипрепаратами.Основные положения, выносимые на защиту:1.Выбор стратегии лечения больных с ФП, в реальной практике,определяется такими факторами как возраст, злоупотребление алкоголем,размер левого предсердия (ЛП), формой ФП и желанием больного. Крометого, важными представляются факторы, связанные с длительностью ичастотой пароксизмов, индивидуальной переносимостью больными ФП, атакже эффективностью антиаритмической терапии.2.Пациенты, лечение которых осуществляется в рамках стратегииконтроляЧСС,злоупотребляютчащестрадаюталкоголем.Присопутствующимипроведениизаболеваниямииэхокардиографическогоисследования (Эхо-КГ) у них отмечается более выраженная степеньдилатации ЛП.3.КЖ больных с ФП в наибольшей степени определяется такимифакторами, как исходный уровень SF-36, пол, характер амбулаторногонаблюдения.

Динамика КЖ больных с ФП не зависит от стратегии, в рамкахкоторой осуществляется лечение.64.Пациенты с более высоким КЖ обладают большей приверженностью кназначенному лечению и менее склонны к самостоятельной отменеантикоагулянтной терапии.Внедрение в практику. Практические рекомендации, разработанные вдиссертации, используются на кафедре профилактической и неотложнойкардиологии ИПО Первого МГМУ имени И.М.

Сеченова и в УКБ №1Первого МГМУ им И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных спароксизмальной и персистирующей формой ФП.Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседаниикафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова 27 марта 2015 г., протокол № 3.Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены наIV Всероссийском съезде аритмологов, г. Москва (2011 г.); Научнопрактическойконференции«Аспирантскиеидокторантскиечтения:Дерзания нового времени – поиск инноваций», г.

Москва (2012 г.); доложенына конгрессе «Кардиостим-2012», г. Санкт-Петербург (2012 г).Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, втом числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РоссийскойФедерации.Личный вклад автора. Автором разработан дизайн исследования,отобраны пациенты в соответствии с критериями включения/исключения,проведено обследование и динамическое наблюдение за больными,оптимизированосамостоятельномедикаментозноевыполнялработулечение.поКромеанализу,того,авторсистематизацииистатистической обработке материала. Вклад автора является определяющимв обсуждении результатов исследования, в научных публикациях и докладахи их внедрении в практику.Соответствие диссертации паспортунаучной специальности.Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.05–«кардиология».Результатыпроведённогоисследования7соответствуют области исследования специальностей, конкретно – пунктам7,14 паспорта кардиологии.Объём и структура диссертации.

Материалы диссертации изложенына 131 страницах машинописного текста. Работа включает: введение,4 главы,указательвыводыипрактическиесодержит123 источникарекомендации.литературыБиблиографический(11 отечественныхи112 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и11 рисунками.Содержание работыМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилась на базе Клиники кардиологии ПервогоМосковскогогосударственногомедицинскогоуниверситетаим. И.М Сеченова и Городской клинической больницы №7 г. Москвы впериод с января 2010 по январь 2012 гг. Исследование было одобреноМежвузовским комитетом по этике (протокол от 17.12.2009).Дизайн исследования. Исследование представляло собой открытоерандомизированное проспективное наблюдение длительностью 24 мес.Исследование было разделено на 2 этапа.На первом этапе изучались факторы, влияющие на выбор стратегиилечения пациентов, госпитализированных по поводу пароксизма ФП.Критериями включения в исследование служили:Возраст старше 18 лет.Наличиепароксизмальной,персистирующейилидлительноперсистирующей ФП, подтверждённой на ЭКГ при поступлении.Госпитализация в стационар.Информированное согласие пациента на участие в исследовании.Критериями исключения из исследования являлись: отказ пациента отучастия в исследовании; вторичная ФП, возникшая на фоне острого инфарктамиокарда (ОИМ), миокардита, перикардит; тромбоэмболия лёгочной артерии(ТЭЛА); острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в течение8предшествующих 6 мес.; запланированные хирургические вмешательства накоронарных артериях, клапанах и/или магистральных сосудах в ближайшие3 мес.; ХСН IV ФК; тяжёлая лёгочная гипертензия (систолическое давление влёгочнойартерии> 55 мм рт.