Автореферат (Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у беременных с нарушениями функции печени), страница 4

Померенарастанияпеченочнойнедостаточностиповышаетсячастотаплацентарнойнедостаточности, проявляющееся хронической гипоксией, СЗРП различной степенивыраженности, НМППК. Тяжелая и абсолютная гепатодисфункция наиболее угнетающедействуют на внутриутробное состояние плода, что проявляется признаками централизацииплодового кровотока, критического состояния плода у беременных с данной патологией.ЗАКЛЮЧЕНИЕИтоги выполненного исследования (выводы):1. При преэклампсии и HELLP-синдроме происходит нарушение функции печени, чтобиохимически проявляется цитолитическим синдромом и печеночно-клеточнойнедостаточностью.

Степень выраженности данных синдромов коррелирует стяжестью акушерской патологии. При внутрипеченочном холестазе беременныхведущим является синдром холестаза.2. ПоражениепечениприпреэклампсиииHELLP-синдромесопровождаетсяморфоструктурными изменениями. Неинвазивная методика «Fibrotest» в 50%выявила изменения у беременных с HELLP-синдромом (F2 и F3-стадии по шкалеMETAVIR).183. Эхографическая анатомия печени при внутрипеченочном холестазе беременных,преэклампсии и HELLP-синдроме соответствовала физиологическим параметрам.При преэклампсии и HELLP-синдроме установлена повышенная сосудистаярезистентность в печеночной и селезеночной артерии, коррелирущая с тяжетьюпреэклампсии.

Нами отмечено повышение индекса резистентности в печеночнойартерии при умеренной преэклампсии на 17%, при тяжелой преэклампсии – на 25%,при HELLP-синдроме – на 36%, по сравнению с показателями беременных сфизиологическим течением беременности. В селезеночной артерии наблюдалосьповышениеиндексарезистентностина5%убеременныхсумереннойпреэклампсией, на 16% - у беременных с тяжелой преэклампсией и на 24%-убеременныхисHELLP-синдромом.Показателикровотокавпеченочнойселезеночной артериях у беременных с внутрипеченочным холестазом не отличалисьот показателей женщин с физиологическим течением беременности. Ухудшениегемодинамики печени коррелирует с изменениями маточно-плодово-плацентарногокровотока.4.наРазработанная нами балльная шкала оценки нарушения деятельности печениосновеМеждународнойклассификациифункционирования,ограниченийжизнедятельности и здоровья (ВОЗ, 2011), позволяет объективно выявить выраженностьдисфункции.

При HELLP-синдроме степень нарушения функции печени следуетрасценивать как «абсолютную».5.Померенарастаниягепатодисфункциибеременнойухудшаетсявнутриутробное состояние плода. При «тяжелой» гепатодисфункции гемодинамическиенарушения в артерии пуповинынарушения в артерии пуповины ввыявлены в 33% наблюдений, гемодинамическиесочетании с нарушениями кровотока в маточныхартериях - в 26%, хроническая гипоксия плода – в 62%, что потребовало досрочногородоразрешения. При «абсолютной» гепатодисфункции нами в 100% наблюденийдиагностировано критическое состояние плода (отсутствие диастолического компонентакровотока в артерии пуповины, централизация кровотока в сочетании с нарушениямикровотока в маточных артериях, СЗРП 3 ст. и признаки гипоксии плода по данным КТГ), всвязи с чем было произведено родоразрешение путем операции кесарево сечение.6.Проведенныенамиисследованияпоказали,чтопри«умеренной»гепатодисфункции средняя оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-ойминуте составила 7,5±0,3 балла, реанимационные мероприятия - в 41%, при «тяжелой»гепатодисфункции – 6,8±0,3 балла, реанимационные мероприятия - в 84%, при19«абсолютной»гепатодисфункции–6,1±0,2балла,реанимационныемероприятияпроведены в 100%.Практические рекомендации:У беременных с поражением печени необходимо проводить комплексноеобследование,включающеебиохимическиемаркерыфункциипечени,допплерометрическую оценку кровотока в печеночной и селезеночной артериях,неинвазивную методику «Fibrotest» и оценку состояния внутриутробного плода.Для объективной оценки степени нарушения функции печени рекомендуетсяиспользоватьбалльнуюшкалунаосновеМеждународнойклассификациифункционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (ВОЗ, 2011) (см.Приложение 1,2).При «незначительных» и «умеренных» нарушениях функции печени возможнопролонгирование беременности под динамическим контролем биохимических показателейи внутриутробного состояния плода.

Выявленные «тяжелые» и «абсолютные» нарушенияфункциипеченитребуютпересмотраакушерскойтактикивпользусрочногородоразрешения.У беременных с нарушениями функции печени показано применениедиагностического теста «FibroTest» для оценки поражения и морфоструктурных измененийв печени.При поражении печени во время беременности при осложненном течениибеременности (внутрипеченочный холестаз беременных, преэклампсия, HELLP-синдром),показано проведение допплерометрического исследования печеночной, селезеночнойартерий и сосудов МППК, для прогнозирования нарастания печеночной дисфункции исостояния внутриутробного плода. При преэклампсии и HELLP-синдроме установленаповышеннаясосудистаярезистентностьвпеченочнойиселезеночнойартерии,коррелирущая с тяжетью преэклампсии.

Повышение индекса резистентности в печеночнойартерии более 0,71±0,08 и в селезеночной артерии более 0,61±0,04 указывает на высокийриск прогрессирования дисфункции печени, нарастания преэклампсии и ухудшениясостояния внутриутробного плода.Согласно нашим данным, поражение печени при преэклампсии и HELLP-синдроме сопровождается морфофункциональными изменениями в ней, что требуетамбулаторного динамического контроля за функцией печени после родов.20СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:1.2.3.4.5.6.Игнатко И.В., Карданова М.А.,Толкач Ю.И.,Федюнина И.А.Декомпенсированная плацентарная недостаточность и критическое состояние плода// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.

– 2015. – Т.14 №5. –С. 36 – 46.Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Карданова М.А., Федюнина И.А. Современнаяконцепция патогенеза полиорганной недостаточности у матери и плода припреэклампсии и эклампсии / Материалы XVI Ежегодного Конгресса специалистовперинатальной медицины «Мать и дитя». – М., 2015.

– С.203-204.Байбулатова Ш.Ш., Игнатко И.В., Толкач Ю.И., Федюнина И.А., Богомазова И.М.Структура и функция поджелучной железы плода при неосложненнойбеременности и синдроме задержки роста плода// Вопросы гинекологии,акушерства и перинатологии. – 2016. – Т. 15 №1. – С. 5-15.Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Федюнина И.А., Попова Ю.Ю. Прегравидарнаяподготовка и ведение беременности у женщин с антенатальной гибелью плода ванамнезе // Акушерство и гинекология. – 2016. - №4. – С. 36-43.Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Федюнина И.А. Угнетение функции печени убеременных с прэклампсией. // Материалы X Юбилейного Международногоконгресса по репродуктивной медицине. М., 2016.

– С. 181-182Федюнина И.А., Стрижаков А.Н., Асланов А.Г., Игнатко И.В. Состояниепеченочного и маточно-плодово-плацентарного кровотока у беременных снарушением функции печени // Материалы ХI Международного конгресса порепродуктивной медицине М., 2017. - С. 343-34521Список сокращений:АЛТ – аланинаминотрансферазаАСТ – аспартатаминотрансферазаВПХБ – внутрипеченочный холезстаз беременныхГГТП – гамма-глутамил-транспептидазаИР – индекс резистентностиЛДГ – лактатдегидрогеназаМППК – маточно-плодово-плацентарный комплексПЭ – преэклампсияСДО – систоло-диастолическое отношениеФПК – фето-плацентарный комплексФПН – фетоплацентарная недостаточностьЩФ - щелочная фосфатаза22Приложение АТаблица А-1.Балльная система оценки степени нарушения функции печени у беременныхСтепень нарушенияфункции печениОтсутствиенарушенийфункциипечени(0-4%)БаллыНезначительныенарушения(снижениефункции на 524%)БаллыУмеренныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на 2549%)БаллыТяжелыенарушенияфункциипечени(снижениефункции на 5095%)БаллыАбсолютныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на 95100%)Баллы≤38≤404445-7440-603375-14960-12022150-299120-25011≥300≥2500065-85455-65350-55245-501≤4508-20420-25325-40240-801≥8002,8-7,542,5-2,832,0-2,521,7-2,01≤1,703,1-5,543,4-3,933,9-4,524,6-91≥90До 2204220-2403240-4502450-9001900≥03,5-5,543,0-3,532,5-3,022,0-2,51≤2,502-441,8-231,6-1,821,4-1,61≤1,4070-120%465-70360-65255-601≤550БиохимическиепоказателиАЛТ Eд/лАСТ Ед/лОбщий белокг/лОбщийбилирубинммолль/лМочевинаХолестеринммоль/лЩФ Ед/лГлюкозаммоль/лФибриноген г/лПротромбин поКвику, %23Приложение ВТаблица В-1.Балльная шкала оценки степени нарушения функции печениСтепень нарушенияфункции печениОтсутствие нарушенийСумма баллов38-40 балловфункции печениНезначительные нарушенияфункции печени (снижение30-37 балловфункции на 5-24%)Умеренные нарушенияфункции печени (снижение20-29 балловфункции на 25-49%)Тяжелые нарушения функциипечени (снижение функции на 50-3-19 баллов95%)Абсолютные нарушенияфункции печени (снижение0-2 баллафункции на 96-100%)24.