Автореферат (Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у беременных с нарушениями функции печени), страница 3

Так, в группе с умеренной ПЭ в большинстве наблюдений (86%)выявлены умеренные нарушения функции печени. В 6% случаев наблюдений в даннойгруппе нами отмечены тяжелые нарушения функции печени и лишь у 8% женщин даннойгруппы встречались незначительные нарушения функции печени.

У беременных с тяжелойПЭ в большинстве случаев наблюдалась тяжелая гепатодисфункия (81%). В 8%наблюдений у беременных с тяжелой ПЭ зафиксирована абсолютная гепатодисфункция.Следующим этапом нашей работы являлась оценка морфоструктурных изменений впечени на фоне осложненного течения беременности. В нашем исследовании намипредложена и впервые использована у беременных неинвазивная методика «Фибротест», вкачестве альтернативы биопсии печени. Данный диагностический тест основан набиохимическом исследовании показателей крови- альфа 2-макроглобулин (АМГ),гаптоглобин (Hb), аполипоротеин А1 (АпоА1), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП),общий билирубин. На основании полученных результатов производится расчет поспециальной математической формуле (Biopredictive, Франция).

Полученные цифровыезначения (от 0 до 1) переводятся в систему METAVIR, отражающую степень фиброзапечени (F0-F4).Впервые использованная нами методика «Фибротест» у беременных, позволилавыявить органические изменения в печени, соответствующие фиброзу различной степенивыраженностиу беременных с ПЭ и HELLP-синдромом. Полученные результатыпредставлены в таблице 1.Таблица 1.Результаты методики «Фибротест» у пациенток обследованных групп.Основная группа – осложненное течение беременности (n=112)ГруппыисследованияСтепеньфиброза поПодгруппа 1 –ВПХБ (n=13)Подгруппа 2ПЭ умеренная(n=17)13Подгруппа 3ПЭ тяжелая(n=14)Подгруппа 4HELLPсиндром(n=6)METAVIR%F0Абс.знач.13%100Абс.знач.10%58,8Абс.знач.0F1%-Абс.знач.00-741,2*857,1*233,3*F20-0-642,9*350*F30-0-0-116,7*F40-0-0-0--Нами были получены следующие результаты: у 100% пациенток с ВПХБ результатытеста соответствовали F0-стадии, т.е. морфометрические изменения в печени у пациентокданной группы отсутствовали.

У 7 пациенток из 17 обследованных с помощью методики«Фибротест» в группе с ПЭ умеренной степени тяжести выявлены морфоструктурныеизменения, характерные для F1-стадии фиброза по системе METAVIR. У 10 пациенток изобследованных в данной группе морфоструктурных изменений не наблюдалось. В группе стяжелой ПЭ более,чем у половины обследованных женщин обнаружены измененияструктуры печеночной ткани: у 8 пациенток выявлена F1-стадия фиброза и у 6 пациентокморфоструктурные изменения соответствовли F2-стадии. По нашим данным, у 50%женщин с HELLP-синдромом наблюдались морфоструктурные изменения в печени, причему 2 полученные результаты теста соответствовали F1-стадии, у 3 – F2-стадии, и1пациентки данной подгруппы отмечалась F3-стадия фиброза печени.

В таблице 10представлены результаты методики «Фибротест».Полученные результаты подтверждают данные мировой литературы – ПЭсопровождаетсявыраженными,полиорганныминарушениями,причемстепеньвыраженности этих нарушений коррелирует с тяжестью ПЭ. Вовлечение печени впатологический процесс при ПЭ характеризуется не только нарушением ее функции, но иморфоструктурными изменениями ее паренхимы, что говорит о более выраженномпоражении органа, чем при холестатическом гепатозе.Нами проведена оценка состояния фетоплацентарного комплекса у женщин сразличной степенью нарушения функции печени (Таблица 2).В группе с умеренной гепатодисфункцией у 22% беременных наблюдаласьхроническая гипоксия плода.

Практически у каждой второй пациентки данной группы14наблюдается СЗРП разной степени выраженности. Отмечено ухудшение показателейкровотока у пациенток данной группы, по сравнению с группой здоровых беременных:НМППК 1-2ст отмечены у 34 % беременных с умеренной гепатодисфункцией. У женщин стяжелой гепатодисфункцией прогрессивно ухудшается внутриутробное состояние плода:более, чем у половины беременных данной группы диагностирована хроническая гипоксияплода и СЗРП (62% и 57% соответственно). Гемодинамические изменения в МППК 1-3ствыявлены в 91% наблюдений.

Обращает на себя внимание, что у 16% беременныхдиагностирована централизация кровотока.Таблица 2.Сравнительная оценка внутриутробного состояния плода у здоровыхбеременных и с нарушением функции печениразличной степени тяжестиСтепень нарушенияфункции печениОтсутствиенарушенийфункциипечени (38-40баллов)N=40Незначительные нарушенияфункциипечени(снижениефункции на 5–24%) 30-37балловN=17Умеренныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на25–49%) 20-29баллаN=54Тяжелыенарушенияфункциипечени(снижениефункции на50–95%) 3–19балловN=24Абсолютныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на96–100%) 0–2балла.N=17ОсложнениябеременностиАбс.знач%Абс.знач%Абс.знач%Абс.знач.%Абс.знач.%Хроническая25211*1222*1562*17100*СЗРП 1-2 ст.12,5423*1425*937*423*СЗРП 3 ст.0-0-713*520*635*МППК37,5211815*416*0-МППК0-211*713*833*0-Нарушения МППК 20-0-36626*0-0-0-0-416*17100*0-0-0-416*847*гипоксия плодаНарушения1АстНарушения1Б стст.НарушенияМППК3ст.Централицациякровотока(СДОСМА<2,8)* - показатели достоверно отличаются от группы с физиологическим течениембеременности (р<0,05).15Приабсолютнойгепатодисфункциив100%наблюденийдиагностированокритическое состояние плода (отсутствие диастолического компонента кровотока в артериипуповины, централизация кровотока в сочетании с нарушениями кровотока в маточныхартериях, СЗРП 3 ст.

и признаки гипоксии плода по данным КТГ).Таким образом, тяжелая и абсолютная гепатодисфункция- это состояние,приводящее к нарушению внутриутробного состояния плода, появлению плацентарнойнедостаточности, выраженным нарушениям гемодинамики в системе мать-плацента-плод,вплоть до возникновения критического состояния плода.В Таблице 3 представлены средние показатели систоло-диастолического отношения(СДО) и индекса резистентности (ИР) в маточных артериях, артерии пуповины, среднеймозговой артерии плода у беременных с различной степенью нарушения функции печени.Таблица 3.Средние значения СДО и ИР в артериях МППК у пациентокобследованных группСтепеньнарушенияфункциипечениОтсутствиенарушенийфункциипечени (38-40баллов)ПоказателикровотокаМаточнаяартерияАртерияпуповиныСМАНезначительные нарушенияфункциипечени(снижениефункции на 5–24%) — 30-37балловУмеренныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на25–49%) –20-29 баллаТяжелыенарушенияфункциипечени(снижениефункции на50–95%) —3–19 балловАбсолютныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на96–100%) —0–2 балла.2,0±0,081,8±0,022,8±0,8*2,9±0,7*3,1±0,05*2,4±0,022,8±0,043,9±0,09*4,1±0,2*4,3±0,2*3,2±0,042,9±0,022,9±0,042,6±0,08*2,0±0,06** - показатели достоверно отличаются от группы с физиологическим течениембеременности (р<0,05).Таким образом, при умереннойгепатодисфункции отмечается достоверноеповышение уровня СДО в маточных артериях, артерии пуповины, по сравнению с группойбеременных без гепатодисфункции.

По мере нарастания степени нарушения функциипечени повышается СДО в маточных артериях и артерии пуповины, достигаямаксимальных значений при абсолютном нарушении функции печени.Был проведен анализ исходов беременностидля матери и плода и полученныеданные сопоставлены предложенной нами бальной оценкой степени нарушения функциипечени.16В группе с умеренными нарушениями функции печени повышается частотапреждевременных родов – 41%, экстренного кесарева сечения – 31% (что достоверно вышепоказателей контрольной группы).В группе с тяжелой и абсолютной гепатодисфункцией показатель преждевременныхродов и экстренного кесарева сечения достоверно выше, чем у женщин с отсутствиемгепатодисфункции: так в группе с тяжелой гепатодисфункцией более, чем половина (62%)женщин была родороразрешена преждевременно, путем операции кесарева сечения вэкстренном порядке. В группе с абсолютной гепатодисфункцией у 100% женщин проведенородоразрешение путем экстренного кесарева сечения, в связи с критическим состояниемплода.В группе с абсолютными нарушениями функции печени отмечено 3 случаялетального исхода – все 3 женщины умерли на 1-3 сутки послеродового периода,вследствие развившейся полиорганной недостаточности на фоне HELLP-синдрома.Нами проанализированы перинатальные исходы во всех обследованных группах.Оценивались следующие показатели: доношенность/недоношенность детей при рождении,масса новорожденных при рождении, оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте,необходимость в ИВЛ после рождения.

Полученные результаты представлены в таблице 4.Наиболее неблагоприятные перинатальные показатели отмечены у беременных стяжелой и абсолютной гепатодисфункцией. Недоношенные дети встречались более, чем вполовине наблюдений группы с тяжелой гепатодисфункцией (62,4%). В группе сабсолютными нарушениями функции печени – 76 % детей были недоношенными.Необходимость в ИВЛ отмечена у 84% беременных с тяжелыми нарушениямифункции печени и у 100% с абсолютными нарушениями функции печени.Средняя массановорожденных достоверно ниже в группах с абсолютной и тяжелой гепатодисфункций(2131±123,6 и 1843±214,7 соответственно), по сравнению с группой контроля.Таблица 4.Перинатальные исходы у женщин с отсутствием нарушения функциипечени и с гепатодисфункцией.ГруппыисследованияОтсутствиенарушенийфункциипечени (3840 баллов)N=40Незначительныенарушенияфункции печени(снижениефункции на 5–24%) — 30-37балловN=17Критерии17Умеренныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на25–49%) 20-29баллаN=54Тяжелыенарушенияфункциипечени(снижениефункции на 50–95%) — 3–19балловN=24Абсолютныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на96–100%) — 0–2 балла.N=17оценкисостоянияноворожденныхДоношенные детиАбс.знач%Абс.знач%Абс.знач%Абс.знач.%Абс.знач.%3486,51588,23259,2*1037,6*423,5*НедоношенныедетиМассановорожденных, гНасамостоятельномдыханииИВЛ613,5211,81240,8*1562,4*1376,5*3210±1183118±129,32840±180,1*2131±123,6*1843±214,7*401001588,2*3259,2*416,5*----211,8*2240,8*2083,5*17100*Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-ой минуте:3 балла-23,7*312,5*635,2*4-5 баллов----47,4*520,8*741,1*6-7 баллов25161833,3*1354,1*423,5*8-9 баллов389516943055,5*312,5*--*-р<0,05 по сравнению с группой без гепатодисфункции.Таким образом, проведенное нами исследование доказало, что печеночнаядисфункция тесно связана с нарушением состояния фето-плацентарного комплекса.