Автореферат (Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у беременных с нарушениями функции печени), страница 2

Текст диссертации написан аспирантом лично.Личный вклад автораАвтор подготовил обзор данных отечественных и зарубежных источниковлитературы по теме исследования, сформулировал цель и задачи. Автору принадлежитведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученныхрезультатов. Автором проводился набор пациенток для исследования, составленакомпьютерная база данных, проведена аналитическая и статистическая обработкаполученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается внепосредственном участии на всех этапах исследования от постановки задач и ихклинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования включены в программу практических занятий, лекционногокурса кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГАОУВО Первый МГМУ имени И.М.

Сеченова (Сеченовский Университет) Министерстваздравоохранения РФ; используются в лечебно-диагностической работе родильного домаклинической больницы имени С.С. Юдина г. Москвы.7Апробация научных результатовАпробация диссертации состоялась на заседании конференции сотрудников кафедрыакушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М.

Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 27 декабря 2017г.(протокол №7).Соответствие паспорту научных исследованийДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.01 – Акушерствои гинекология, а также области исследования согласно п. 4– Разработка иусовершенствование методов диагностики и профилактики осложненного течениябеременности и родов, гинекологических заболеваний. Оптимизация диспансеризациибеременных и гинекологических больных.Публикации.По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, отражающих содержаниедиссертации, из них 3 статьи опубликованы в журналах Scopus, а также включенных вперечень ведущих периодических изданий ВАК Минобразования и науки РФ.Объем и структура диссертации.Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзора литературы (глава I), клиническойхарактеристики обследованных беременных и методов обследования (глава II), результатовсобственного исследования (глава III), обсуждения полученных результатов (глава IV), атакже выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 128источников, из которых 75 источников – отечественные, 53 – зарубежных авторов.

Работаизложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрированного 19 таблицами и 12рисунками.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫКлиническая характеристика обследованных беременных и методыисследования.Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии иперинатологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первого Московского Государственногомедицинского Университета имени И.М. Сеченова(Сеченовский Университет).Исследование проводилось на базе родильного дома при ГКБ им.

С.С. Юдина г. Москвы, впериод с 2014 по 2017 год.8В соответствии с поставленной целью нами проведено комплексное проспективноеобследование 152 беременных, а также проведен анализ перинатальных и материнскихисходов гестации.Напервом этапенашего исследованияпроведено комплексное клинико-лабораторное обследование, согласно стандартам оказания медицинской помощи (всоответствии с 572н приказом МЗ РФ), на основании которого беременные былираспределены на основные группы и подгруппы.В основную группу вошли 112 беременных с осложненным течением беременности,которые были разделены на 4 подгруппы: 1- подгруппу составили 35 беременных схолестатическим гепатозом беременных (ХГБ), 2-ю подгруппу- 38 беременных сумеренной преэклампсией (ПЭ), 3-ю подгруппу -27 беременных с тяжелой ПЭ, 4-юподгруппу -12 женщин с HELLP-синдромом.

Группу сравнения составили 40 женщин сфизиологическим течением беременности.На втором этапе нами проведена комплексная сравнительная оценка состоянияпечени матери при помощи разработанной нами балльной шкалы, ультразвуковогоисследования гепатобилиарной системы в комплексе с допплерометрической оценкойкровотока в печеночной и селезеночной артериях, методики «Фибротест».Третьим этапом нашей работы являлась оценка внутриутробного состояния плодау беременных с различной гепатодисункцией, при помощи ультразвукового исследованияплода,допплерометрическойоценкикровотокавсистемемать-плацента-плод,кардиотокографии плода.

Также нами проанализированы перинатальные исходы у женщини сопоставлены с тяжестью гепатодисфункции матери.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯНами проведена комплексная оценка биохимических показателей сыворотки крови,наиболее полно отражающих участие печени в белковом, жировом, углеводном обмене.При исследовании белковообразовательной функции печени нами отмеченоснижение общего белка у беременных с ПЭ: с 67,5±7,8 г/л при умеренной ПЭ до 58,4±±2,3г/л при тяжелой ПЭ. Максимально выраженная гипопротеинемия была установлена убеременных с HELLP-синдромом. Помимо снижения общего белка, в подгруппах с ПЭ иHELLP-синдромом наблюдалось снижение его фракции – альбумина.

Показателибелковосинтетической функции печени представлены на рисунке 1. Снижение общегобелка, наблюдаемое при ПЭ и HELLP-синдроме, является проявлением синдрома9печеночно-клеточной недостаточности (Савельева Г.М., 2002, Сидорова И.С., 2015,Шехтман М.М., 2005) .31HELLP47Тяжелая ПЭАльбумин44УмереннаяПЭ516147ХГБФиз.течение бер.67580Общийбелок587520406080г/лРисунок 1. Показатели белковосинтетической функции печени.Отмечено повышение активности ферментов АЛТ, АСТ, ЛДГ подтверждает синдромцитолиза и печеночно-клеточной недостаточности у пациенток с преэклампсией, HELLPсиндромом, ВПХБ. Степень выраженности данных синдромов коррелирует с тяжестью ПЭ(Рисунок 2).1000800Ед/лАЛТ600АСТ400ЛДГ2000Физ.теч.бер.ВПХБПЭ умер.стПЭ тяж.стHELLPРисунок 2.

Маркеры цитолитического синдрома.Средние показатели ЩФ у беременных с ВПХБ и умеренной ПЭ в 3 раза превышалисредние значения данного фермента в группе с физиологическим течением беременности. Убеременных с тяжелой ПЭ отмечено превышение данного фермента в 6 раз. Максимальныезначения ЩФ наблюдались в группе с HELLP-синдромом и в 9 раз превышали показателигруппы физиологического течения беременности. По данным ряда авторов, ЩФ плотносвязана с мембраной гепатоцитов, и повышение ее также является маркером гибелигепатоцитов (Сарахова Д.Х., 2007, Селифонов В.Н., 2005).101000800600Ед/лЩФ4002000Физ.теч.бер.ПЭ умер.стHELLPГруппыРисунок 3.

Показатели ЩФ у пациенток обследованных группНами проведена оценка пигментной функции печени при помощи исследованияуровня общего билирубина и его фракций (Рисунок 4).60мкмоль/л504030Общий билирубин20100Физ.теч.бер.ВПХБПЭ умер.ст.ПЭ тяж .ст.HELLPРисунок 4. Средние значения общего билирубина у пациенток обследованных групп.Выраженное повышение общего билирубина – маркера внутрипеченочного холестаза- отмечено в группе с ВПХБ(в 2 раза по отношению к показателям группы сфизиологическим течением беременности) и с HELLP-синдромом (в 4 раза по сравнению сгруппой физиологического течения беременности).

Показатели общего билирубина упациенток с умеренной и тяжелой ПЭ незначительно превышали показатели группы сфизиологическим течением беременности.Таким образом, наши исследования показали, что при ПЭ наблюдаются нарушенияфункциипечени,проявляющиесясиндромомцитолизаипеченочно-клеточнойнедостаточности. Степень выраженности данных синдромов коррелируют с тяжестью ПЭ.При ВПХБ превалирует синдром холестаза, что подтверждается выраженным повышениемуровня общего билирубина, в результате наследственно обусловленного дефектатранспортных систем печени.11Мы считаем, что на основании исследования отдельных биохимических показателейнельзя корректно оценить функциональное состояние печени.

В связи с этим, дляобъективного исследования функционального состояния печени нами разработана ипредложена балльная шкала оценки степени нарушения функции печени на основаниикомплекса биохимических показателей сыворотки крови, отражающих участие печени восновных обменных процессах: АЛТ, АСТ, ЩФ, общий билирубин, общий белок,мочевина, холестерин, глюкоза, фибриноген, протромбин по Квику (Таблица А-1,Приложение А).ВосновенашейшкалыиспользованаМеждународнаяклассификацияфункционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которая принятаэкспертами Всемирной организации здравоохранения в 2001 г. и является пересмотромМеждународной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальнойнедостаточности.

В качестве «вспомогательного инструмента» была разработана балльнаясистема оценки степени нарушений функции печени (Таблица В-1, Приложение В). Приэтом уровень значения каждого биохимического показателя оценивали по пятибалльнойшкале. Уровень биохимического показателя, соответствующий отсутствию нарушений,принимали равным 4 баллам, незначительным нарушениям — 3 баллам, умереннымнарушениям — 2 баллам, тяжелым нарушениям — 1 баллу, абсолютным нарушениям — 0баллов. Сумма баллов является комплексной, взвешенной оценкой степени нарушенияфункции печени (Таблица В-1, Приложение В).С помощью данной шкалы 152 обследованные женщины были разделены постепеням нарушения функции печени (Рисунок 5).15%15%22%48%12НезначительныенарушенияУмеренныенарушенияТяжелыенарушенияАбсолютныенарушенияРисунок 5. Структура степени гепатодисфункции женщин основной группы.По нашим данным, все женщины с физиологическим течением беременностиотнесены к категории с отсутствием нарушения функции печени, что еще раз доказываетто, что на фоне физиологического течения беременности, компенсаторных механизмоворганизма достаточно для подержания нормального функционирования жизненно-важныхорганов.У всех женщин с ПЭ и HELLP-синдром наблюдалась гепатодифункция, различнойстепени выраженности.