Автореферат (Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у беременных с нарушениями функции печени)

На правах рукописиФедюнина Ирина АлександровнаСОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ИПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ С НАРУШЕНИЯМИФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ14.01.01 – Акушерство и гинекологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 20181Диссертационная работа выполнена в федеральном государственномавтономном образовательном учреждении высшего образования ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М.

СеченоваМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации(СеченовскийУниверситет)Научный руководитель:академик РАН, доктор медицинских наук,профессорСтрижаков Александр НиколаевичОфициальные оппоненты:Шалина Раиса Ивановна – доктор медицинских наук, профессор,Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования «Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет имени Н.И.

Пирогова» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета,профессор кафедрыКузьмин Владимир Николаевич – доктор медицинских наук, профессор,Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования«Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохраненияРоссийской федерации, кафедра репродуктивной медицины и хирургиифакультета дополнительного профессионального образования, профессоркафедрыВедущая организация – Государственное бюджетное учреждениездравоохранения Московской области «Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерстваздравоохранения Московской области (ГБУЗ МО МОНИИАГ)Защита диссертации состоится «___» __________________2018г.

в ___часовна заседании Диссертационного совета Д 208.040.03 при ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) поадресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНМБ ФГАОУ ВОПМГМУ им.

И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) поадресу: 119034, Москва, Зубовский бульвар, дом 37/1 и на сайте организации:https://www.sechenov.ruАвтореферат разослан «___» _________________2018 г.Ученый секретарьдиссертационного советадоктор медицинских наук,профессорШулутко Александр Михайлович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияИзвестно, что на фоне беременности мобилизуются все функциональные резервыпечени, что делает ее более уязвимой перед неблагоприятными факторами гестации(Ивашкин В.Т., 2002, Ильченко М. В., Тухватуллина Л. М., 2009).Приразвитииистощаются,акушерскойнаступает«срывпатологииадаптации»компенсаторныеиизменениявмеханизмыорганепеченистановятсяпатологическими, зачастую необратимыми (Шехтман М.М., 2004, Кахраманова В.А., 2008,Сарахова Д.Х., 2009, Куликов А.В., Шифман Е.М., Спирин А.В., 2014).В настоящее время недостаточно изученным является влияние патологии печениматери на внутриутробное состояние плода и перинатальные исходы.

Также научнопрактическийинтереспредставляетразработкавысокоинформативныхметодовдиагностики нарушения функции печени у беременных, позволяющих своевременно иправильно оценить тяжесть патологии и выбрать рациональную акушерскую тактику.Таким образом, проблема заболеваний печени, ассоциированных с беременностью,является актуальной для изучения в плане уточнения клинико-морфологическихпараллелей, поиска путей оптимизации акушерской тактики с целью улучшения исходов иснижения частоты нежелательных событий как со стороны материнского организма, так исо стороны плода.Степень разработанности темы исследованияНесмотрязаболеваниямнабольшоебеременных,количествопроблемаработ,посвященныхпатологиипечени,экстрагенитальнымассоциированнойсбеременностью, остается малоизученной.

К нарушению функции печени, вызваннойбеременностью,относят такиесостояния, как холестатический гепатоз беременных,преэклампсия, HELLP-синдром и острая жировая дистрофия печени (Ивашкин В.Т., 2002,Игнатова Т.М., 2009, Шехтман М.М. 2011).Большогодисфункциивниманияисследователейзаслуживаетдиагностикапеченочнойбеременных. На сегодняшний день отсутствуют единые рекомендации иклинические протоколы ранней диагностики нарушений функции печени во времябеременности.

В связи с ограничениями, возникающими во время беременности, дляиспользования целого ряда инструментальных (КТ, МРТ) и инвазивных (биопсия печени)методик, актуальной проблемой является разработка неинвазивных способов диагностики иадаптация их в акушерской практике.3В современной литературе имеются данные об использовании диагностическоготеста-«Фибротеста»-в качестве альтернативы биопсии печени у больных с вируснымигепатитами (Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т., 2008).

Методика «Фибротест»(компания Biopredictive, Париж, Франция), основанная на биохимическом исследованиисыворотки крови, позволяет получить точную количественную и качественную оценкуфиброза с переводом в систему METAVIR (F0, F1, F2, F3, F4). Однако, согласно даннымотечественной и зарубежной литературы, данная методика до настоящего времени неприменялась в акушерской практике. Вероятно, применение данного метода у беременныхтакже целесообразно для оценки морфологических изменений печени.В последнее время появляются отдельные научные данные об использованииэхографического и допплерографического исследования печеночного кровотока в качествеоценки морфометрических и гемодинамических изменений в печени (Ильченко М.В.

2010,Кахраманова В.А. 2007, Селифонов В.Н. 2003, Кузьмин В.Н., 2015). Однако в современнойлитературе недостаточно данных о наиболее характерных изменениях печеночнойгемодинамики у беременных с преэклампсией, HELLP-синдромом, внутрипеченочнымхолестазом.Трудности в диагностике степени нарушения функции печени у беременных связаныи с тем, что существующие общепризнанные классификации и оценочные шкалы (ЧайлдПью, METAVIR) используютя для оценки морфоструктурных и некровоспалительныхизменений в печени, то есть показывают степень тяжести фиброза печени, однако по нимнельзя судить о функциональном состоянии органа на более ранних этапах, до развитияфибротических изменений.Исследования функциональной деятельности печени женщин с осложненнымтечением беременности необходимы для понимания роли гепатодисфункции в нарушениисостоянияматочно-плодово-плацентарногокомплекса(МППК)перинатальных исходов.

В то же время, только немногочисленныеуказывают на возможную взаимосвязь междуплодово-плацентарного кровотокаиухудшенииисследованиястепенью тяжести нарушений маточно-и состоянием печеночной гемодинамики (КузнецовВ.П., 2015, Селифонов В.Н., 2005, Сарахова Д.Х., 2009).Таким образом, объективная оценка функционального состояния печени убеременных с помощью современной комплексной неинвазивной диагностики, позволитправильно оценить состояние беременной женщины с данной патологией, своевременновыбрать оптимальную акушерскую тактику и предупредить неблагоприятные последствиядля матери и плода.4Цель исследования: разработать комплексную систему оценки функции печени убеременных с внутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией и HELLPсиндромом для прогнозирования перинатальных и материнских осложнений, оптимизацииакушерской тактики.Задачи исследования:1.Оценить биохимические параметры функций печени у беременных свнутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией, HELLP-синдромом2.Дать оценку возможности применения методики «Фибротест» убеременных с внутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией и HELLPсиндромом.3.Установитьпрогностическуюзначимостьдопплерометрическихпараметров кровотока в печеночной и селезеночной артерии4.Проанализировать степень нарушения функции печени у беременных свнутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией и HELLP-синдромом сиспользованиемМеждународнойклассификациифункционированияижизнедеятельности (ВОЗ, 2001)5.Установить корреляцию между степенью нарушения функции печени ифункциональным состоянием плода6.Оценить перинатальные исходы в зависимости от тяжести нарушенийфункции печении у беременных с внутрипеченочным холестазом беременных,преэклампсией и HELLP-синдромом.Научная новизнаВ результате проведенной комплексной оценки состояния печени у беременныхвыявлена взаимосвязь между степенью гепатодисфункции беременной и тяжестьюакушерской патологии.Установлено, что у беременных с преэклампсией и HELLP-синдромом показателигемодинамики МППК и печени коррелируют между собой, что свидетельствует ополиорганном характере нарушений.Впервые проведенная у беременных методика «Фибротест» позволила выявить иоценить выраженность морфоструктурных изменений в печени при преэклампсии иHELLP-синдроме.Степень печёночной дисфункции зависит от состояния внутриорганного кровотока исопровождается изменениями уровня маркёров печёночно-клеточной недостаточности ицитолитического синдрома.5Разработанная нами балльная оценка степени нарушения функции печени наосновании комплексного биохимического исследования сыворотки крови позволяетдифференцированноподходитьквыборуакушерскойтактикиубеременныхсгепатодисфункцией.Теоретическая и практическая значимостьПроведенный комплекс исследований показал, что преэклампсия и ее осложнениясопровождаются не только выраженными нарушениями функционального состоянияпечени, но и приводят к необратимым морфоструктурным изменениям в органах.Нарушениеважнейшихфункцийпечени-метаболической,детоксикационной,синтетической, на фоне осложненного течения беременности, угнетающе действует навнутриутробное состояние плода, что проявляется признаками хронической гипоксииплода, плацентарной недостаточностью.Использование балльной оценки степени нарушения функции печени на основаниикомплексногобиохимическогоисследованиясывороткикрови,всочетаниисисследованием показателей печеночной гемодинамики и данными методики «Фибротест»позволяет своевременно выбрать рациональную акушерскую тактику с целью сниженияперинатальной заболеваемости и смертности.Основные положения, выносимые на защиту:Осложненноетечениебеременности(холестатическийгепатозбеременных, преэклампсия, HELLP-синдром) сопровождается нарушением функциипечени.Степеньнарушенияфункциипеченикоррелируетстяжестьюакушерской патологии.ПоражениепечениприпреэклампсиииHELLP-синдромеподтверждается не только изменениями биохимических маркеров синдрома цитолизаи печеночно-клеточной недостаточности, но и нарушением гемодинамики органа, атакже морфоструктурными изменениями.Использование разработанной балльной оценки степени нарушенияфункции печени позволяет своевременно правильно оценить тяжесть состояниябеременной и выбрать рациональную акушерскую тактику, с целью сниженияперинатальной заболеваемости и смертности.6Печеночнаядисфункциябеременныхнеблагоприятновлияетнавнутриутробное состояние плода, что проявляется высокой частотой плацентарнойнедостаточности, СЗРП, гемодинамическими изменениями в МППК.Методы исследованияВ работе использованы клинические, инструментальные и лабораторные методыисследования.

Объектом исследования явились беременные с физиологическим течечениембеременностииакушерскойпатологией(холестатическийгепатозбеременных,преэклампсия, HELLP-синдром). Предмет исследования – результаты обследования даннойкатегории беременных. Результаты, полученные в ходе работы, проанализированы сприменением методов статистического анализа.Степень достоверности результатов проведенного исследованияДостоверностьполученныхвходеисследованиярезультатовопределяетсядостаточным объемом клинического материала и современных методов исследования сприменением критериев доказательной медицины. Комиссия по проверке первичнойдокументации пришла к выводу, что все материалы диссертационной работы достоверны иполучены лично автором, который принимал непосредственное участие на всех этапахпроведенного исследования.