Автореферат (Дифференциальный диагноз и лечение головокружения в амбулаторной практике), страница 4

Анализ динамики проводилсякритерием Вилкоксона, p<0,05Самая быстрая (через 1 мес) положительная динамика по результатампроведенного лечения отмечается в группе пациентов с тревожно-депрессивнымирасстройствами и сохраняется на протяжении всего периода наблюдения, дажепосле отмены приема антидепрессантов, что согласуется с результатаминаблюдения наших коллег [Brandt et al., 2015].

По данным различныхисследований частота психогенных расстройств у пациентов с жалобой наголовокружение варьирует от 30 до 50%, что получило подтверждение в нашемисследовании [Eckhardt-Henn, A., et al., 2008]. Динамика по результатам лечения вдругих группах пациентов оказалась хуже. В течение всего периода наблюденияне отмечено значимой положительной динамики у пациентов с НДГЗ и ЦВЗ.После обследования пациентов согласно предложенным пробам, проведениедополнительных методов исследования понадобилось 12 пациентам. Проведениеобследованийпонадобилось3пациентам(6,6%)из45пациентовспериферическим поражением вестибулярного анализатора.

Среди пациентов сЦСГ дополнительное обследование было рекомендовано 3 пациентам (75%) из 4пациентов. Среди 47 пациентов с несистемным головокружением проведениеинструментального обследования было рекомендовано 7 пациентам (14,6%).Низкая частота дополнительных методов исследования может быть связана как срациональной диагностикой по предложенной схеме, так и особенностями20проведенного исследования, оценивающего пациентов, ранее обращавшихся вдругие лечебные учреждения.

До обращения в клинику ни одному пациенту непроводились отоневрологические пробы. Низкая информированность врачей ометодахклиническогоосмотрапациентасголовокружениемдовольнараспространена, в том числе и у зарубежных коллег [Polensek, S.H., 2009, 2009,Strupp, M., 2008]. Многим пациентам с головокружением устанавливаетсяошибочный диагноз сосудистой патологии головного мозга на основаниипроведенного обследования, но не проводится отоневрологический осмотр и невсегдаправильноопределяетсятипголовокружения,чтоявляетсяосновополагающим для правильной постановки диагноза [Blakley, B.W., 2008].При отсутствии у пациентов очаговой неврологической симптоматики всегданеобходимо помнить о возможном наличии у пациента эмоциональныхрасстройств.

Учитывая большую распространенность ДППГ (как в нашемисследовании, так и наших коллег), необходимо обучение врачей методикамрепозиционных маневров [Bhattacharyya, N., еt. al., 2008, Fife, T.D. 2015].Внастоящеевремяотсутствуетединыйподходкпациентусголовокружением. Есть данные о большом различии между диагностикойголовокружения врачами на амбулаторном приеме и в специализированныхцентрах [Fife, T.D.,et al., 2001, Geser, R., et al., 2015]. Использование вамбулаторной практике краткого отоневрологического обследования пациента сжалобой на головокружение позволяет поставить диагноз в большинстве случаевбез использования дополнительных инструментальных методов диагностики.Выводы1.Большинству (90,7%) пациентов с жалобой на головокружение принеспециализированнойошибочныедиагнозы,неврологическойсредикоторыхконсультацииустанавливаютсяпреобладаютдисциркуляторнаяэнцефалопатия (34,8%), вертебрально-базилярная недостаточность (17,4%) ишейный остеохондроз (16,3%).

Пациентам с ошибочными диагнозами проводятсянеобоснованные обследования, назначается неадекватное лечение.212.Использование алгоритма, основанного на специализированном опросе икратком отоневрологическом обследовании, позволяет поставить правильныйдиагнозбольшинствупациентовсголовокружениембезиспользованияинструментальных методов обследования в амбулаторной практике.3.В качестве причины головокружения в амбулаторной практике чаще всеговстречаются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение(33%) (p<0,05, по критерию χ²), тревожные и депрессивные расстройства в (27%)(p<0,05, по критерию χ²), болезнь Меньера (6%), вестибулярный нейронит (6%),мигрень-ассоциированноеголовокружение(4%)ицереброваскулярноезаболевание(4%).4.Установление истинных причин головокружения и их адекватное лечение вамбулаторнойпрактикепозволяетдостигнутьбыстрогоулучшенияубольшинства пациентов с периферической вестибулопатией, особенно приналичии доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.5.Адекватное лечение амбулаторных пациентов с головокружением приводитк существенному и стойкому (в течение года) улучшению у большинствапациентов с периферическим системным головокружением (94%), с мигреньассоциированнымголовокружением(75%),тревожно-депрессивнымирасстройствами (87%).6.Ощущение головокружения даже при длительном (в течение года)адекватном лечениисохраняется у многих пациентов с цереброваскулярнымзаболеванием, нейродегенеративными заболеваниями.Практические рекомендацииВсем амбулаторным пациентам с головокружением целесообразно обследование сиспользованием алгоритма, основанного на специальном опроснике и краткомотоневрологическомбольшинстваобследовании,пациентов,чтопозволяетминимизироватьзатратыустановитьзасчетдиагнозусокращениядополнительных обследований с применением дорогостоящих методик (МРТ, КТи другие) и уменьшить количество госпитализаций.22Во всех неясных случаях при обследовании пациентов следует оцениватьэмоциональныйстатус,чтопозволяетвыявитьпациентовстревожно-депрессивными расстройствами и провести их адекватное лечение.Учитываяширокуюпароксизмальногораспространенностьпозиционногоголовокружениядоброкачественногосредивсехпричинголовокружения, целесообразно обучение неврологов проведению позиционныхпроб, включение в штат поликлиник, оказывающих неврологическую помощьпациентов,специалистов,обследованием ивладеющихкраткимотоневрологическимреабилитационными маневрами при доброкачественномпароксизмальном позиционном головокружении.Пациентам с мультисенсорной недостаточностью и нейродегенаративнымизаболеваниями целесообразна консультация офтальмолога для подбора оптики сцелью улучшения зрения, использование дополнительных средств (например,трости) в тех случаях, когда изменения постуральной устойчивости невозможноуменьшить иными путями.Список работ, опубликованных по теме диссертации1.Парфенов, В.А., Бестужева, Н.В.

Диагностика и лечение головокружения вамбулаторной практике // Врач. – 2012. – № 12. – С. 18-21.2.Парфенов, В.А., Бестужева, Н.В. Причины вестибулярного головокружения// Клиническая геронтология. – 2013. – Т. 19. – № 1-2. – С. 34-39.3.Бестужева, Н.В., Парфенов, В.А. Дифференциальный диагноз и лечениеголовокружения в амбулаторной практике // II молодежный международныйфорум медицинских наук “MedWAYS": Москва, 26 - 27 ноября 2013– С. 79.4.Бестужева, Н.В., Парфенов, В.А., Антоненко, Л.М. Диагностика и лечениедоброкачественного пароксизмального позиционного головокружения вамбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. –2014.

– № 4. – С. 26-30.5.Бестужева, Н.В., Парфенов, В.А., Замерград, М.В. Доброкачественноепароксизмальное позиционное головокружение у пациентки с артериальнойгипертензией и менингиомой // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2014. – № 4. – С. 100-104.236.Bestuzheva N., Antonenko L., Zamergrad M., Parfenov V. Dizziness in outpatients and efficient otoneurological examination brief scale // European Journal ofNeurology. – 2014.

- Vol. 21 (Suppl. 1). – P. 624.7.Парфенов В.А., Замерград М.В., Антоненко Л.М. Бестужева Н.В.Головокружение у пациентов с диагнозом «Дисциркуляторная энцефалопатия» //Тезисы конференции //Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2014.-N 8.-Том 114 - С.197-198.8.Антоненко, Л.М., Бестужева, Н.В., Парфенов, В.А. Диагностика и лечениеголовокружения в амбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия,психосоматика. – 2015. – № 1. – С. 55-60.9.Лебедева Н. В., Замерград М. В., Парфенов В.

А., Антоненко Л. МДиагностика и лечение больных с доброкачественным пароксизмальнымпозиционным головокружением в повседневной клинической практике //Терапевтический архив - 2017. – №1. – С. 57-62.Список сокращенийБЦА – брахиоцефальные артерииВББ – вертебро-базилярный бассейнДППГ - доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружениеДС – дуплексное сканированиеДЭП – дисциркуляторная энцефалопатияКТ – компьютерная томографияКШОПС - краткая шкала оценки психического статусаМАГ – мигрень-ассоциированное головокружениеМРТ – магнитно-резонансная томографияМР-ангиография - магнитно-резонансная ангиографияНДГЗ – нейродегенеративное заболеваниеРЭГ – реоэнцефалограммаТДР – тревожно-депрессивное расстройствоТИА - транзиторная ишемическая атакаЦВЗ – цереброваскулярное заболеваниеЦСГ – центральное системное головокружениеШСОВГ - шкала субъективной оценки выраженности головокруженияЭЭГ - электроэнцефалограмма24.