Автореферат (Дифференциальный диагноз и лечение головокружения в амбулаторной практике)

На правах рукописиЛЕБЕДЕВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНАДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ ВАМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ14.01.11 – Нервные болезниАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2017Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетномобразовательном учреждении высшего образования Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерстваздравоохранения Российской Федерации.Научные руководители:доктор медицинских наук, профессорПарфенов Владимир АнатольевичОфициальные оппоненты:Камчатнов Павел Рудольфович – доктор медицинских наук, доцент, ФГБОУВО «Российский национальный исследовательский медицинский университетимени Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра неврологии и нейрохирургиилечебного факультета, профессор кафедрыИсакова Елена Валентиновна – доктор медицинских наук, старший научныйсотрудник, профессор, ГБУЗ Московской области «Московский областнойнаучно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.

Владимирского»,факультет усовершенствования врачей, кафедра неврологии, профессор кафедрыВедущая организация: Федеральное государственное бюджетное научноеучреждение «Научный центр неврологии», г. МоскваЗащита состоится «___» ____________ 2017 г. в «___» часов на заседанииДиссертационного Совета Д 208.040.07 при ФГБОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МинздраваРоссии по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинскойбиблиотеке ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г.Москва, Зубовский бульвар, д.

37/1 и на сайте организации www.mma.ruАвтореферат разослан «____» ___________________2017г.Ученый секретарьДиссертационного Советадоктор медицинских наук,профессорДамулин Игорь Владимирович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияГоловокружение — одна из наиболее распространенных жалоб средипациентов, обращающихся за помощью к врачам различных специальностей,особенно к врачу-неврологу [Neuhauser,H.K. et al., 2008]. Ежегодно не менее 6миллионов пациентов с головокружением обращаются за медицинской помощью,и с каждым годом увеличивается обращаемость пациентов с головокружением[Guilemany, J.M.

et al., 2004; Karatas, M., 2011; Stevens, K.N et al., 2008; Strupp, M.et al., 2003]. Около половины пациентов с головокружениемэто людитрудоспособного возраста. Головокружение выявляется у 2.5% населения ввозрасте от 25 до 44 лет, у 8.3% в возрасте старше 65 лет и у 18.2-39% старше 80лет [Kerber, K.A., et al., 2008, Stevens, K.N., et al., 2008].Пациентам с головокружением правильный диагноз ставится только в 10-50%случаев, и они не получают эффективного лечения, что приводит к значительнымзатратам на лечение как со стороны структуры здравоохранения, так и самихпациентов [Парфенов, В.А., 2012; Kerber, K.A. et al., 2008]. Частота ошибочныхили неуточненных диагнозов, даже при обследовании в специализированномотделении, при головокружении может достигать 20—40% [Kroenke, K.

et al.,1992; Lawson, J. et al., 1992; Polensek, S.H. et al., 2008; Pollak, L., 2009]. Многиепациенты с головокружением имеют ошибочный диагноз остеохондроза шейногоотдела позвоночника, ДЭП, вертебрально-базилярной недостаточностиилиповторных ТИА в ВББ при впервые в жизни развившимся приступеголовокружения [Алексеева, Н.С., 2004; Парфенов, В. А., 2000; Парфенов, В.А.,2005].

Головокружение чаще всего обусловлено ДППГ, болезнью Меньера,вестибулярным нейронитом, вестибулярной мигренью, а также психогеннымирасстройствами [Brandt, T., 2004; Hanley, K. et al., 2002]. Точный диагнозпациенту с жалобой на головокружение может быть поставлен на основе краткогоотоневрологического обследования, включающего сбор жалоб и анамнеза поспециальной анкете, простое соматическое и неврологическое обследование, с3последующим проведением относительно простых проб [Tusa, R.J., 2005, Rieger,A.

et al., 2013 Cohn, B., 2014].В настоящее время мало изучена типичная врачебная практика веденияпациента с головокружением, возможности краткого отоневрологическогообследования в амбулаторной практикеЦель исследованияРазработать оптимальную схему обследования и лечения пациентов с жалобойна головокружение в амбулаторной практике.Задачи исследования1. Выяснить частоту основных причин головокружения в амбулаторнойпрактике.2.

Провести анализ обследования и лечения пациентов, страдающихповторным головокружением и ранее получавших лечение.3. Провестианализчастотыошибочныхдиагнозов,атакженеадекватной тактики ведения и нерациональных назначений лекарственныхсредств.4. Разработатьоптимальнуюсхемудиагностикипациентовсголовокружением в амбулаторной практике.5.

Разработатьоптимальнуюсхемулеченияпациентовсголовокружением в амбулаторной практике.Научная новизнаВ нашей стране впервые проведена оценка эффективности диагностикиголовокружения по краткой шкале отоневрологического обследования в условияхнеспециализированного (на головокружении) центра с целью оценки егоэффективности в оптимизации ведения пациентов с головокружением.Усовершенствовандифференциальныйдиагнозголовокружениявамбулаторной практике на основе комплексного обследования, включающего4неврологический осмотр с тщательным сбором анамнеза, отоневрологическоеобследованиеинейропсихологическоетестирование.Показаначастотавстречаемости заболеваний, проявляющихся головокружением у пациентов вамбулаторной практике, проведена оценка назначаемой терапии и обследований упациентов с повторным головокружением.

Проведено длительное наблюдение (втечение года) пациентов для оценки результатов лечения после первичногообращения.Показана высокая частота ошибочных диагнозов и нерациональных тактикведения у пациентов с жалобами на головокружение в амбулаторной практике.Большинствупациентовнеспециализированнойсжалобойневрологическойнаголовокружениеконсультацииприустанавливаютсяошибочные диагнозы, среди которых преобладают ДЭП, вертебро-базилярнаянедостаточность и шейный остеохондроз.Установлено, что выявление истинных причин головокружения и ихадекватное лечение в амбулаторной практике позволяет достигнуть быстрогоулучшения у большинства пациентов с периферической вестибулопатией,особенно при наличии ДППГ.

Адекватное лечение амбулаторных пациентов сголовокружением приводит к существенному и стойкому (в течение года)улучшениюубольшинствапациентовспериферическимсистемнымголовокружением.Показано, что ощущение головокружения даже при длительном (в течениегода) адекватном лечении сохраняется у многих пациентов с ЦВЗ, центральнымсистемным головокружением, нейродегенеративными заболеваниями (НДГЗ).Теоретическая и практическая ценность работыУстановлено, что пациенты, которые наблюдаются в поликлинике с жалобойна головокружение и не проходят специализированного отоневрологическогообследования, чаще всего имеют ошибочные диагнозы, неправильную тактикуведения, включающую назначение необоснованных и дорогостоящих методов5обследования, и применение большого числа неэффективных (в отношенииголовокружения) лекарственных средств.Установлено, что диагностика причин головокружения в амбулаторнойпрактике улучшается при использовании схемы обследования и лечения больных,который включает специализированный опрос и краткий отоневрологическийосмотр.Применениетакойсхемыдостаточнодлявыявлениянаиболеераспространенных заболеваний, проявляющихся головокружением.Показано, что истинной причиной головокружения в амбулаторной практикечащевсегооказываютсяпериферическиевестибулопатииитревожныерасстройства.

Самая частая причина системного головокружения в амбулаторнойпрактике – ДППГ. Самая частая причина несистемного головокружения тревожные и депрессивные расстройства.Целесообразноневрологическуювключениепомощьвштатпациентамполиклиник,специалистов,оказывающихвладеющихтехникойкраткого отоневрологического обследования и репозиционных маневров приДППГ.Подтверждено, что при разъяснении пациентам с ДППГ причины ихсостояния и проведении репозиционных маневров отмечается полное излечениебольшинства пациентов, которые ранее длительно (нередко годами) имелиинвалидность в связи с головокружением.Среди амбулаторных пациентов выявлена широкая распространенностьтревожных расстройств, проявляющихся несистемным головокружением по типудереализации, ощущения неустойчивости.