Автореферат (Дифференциальный диагноз и лечение головокружения в амбулаторной практике), страница 3

al.,2004, Bhattacharyya, N., et. al., 2008]. Всем пациентам с ДППГ проводилисьрепозиционные маневры. При лечении пациентов с диагнозом болезнь/синдромМеньера рекомендовалась диета с пониженным содержанием соли, приембетагистина дигидрохлорида в течение 3-4 месяцев (48 мг/сутки), диуретики(ацетазоламид 250 мг через день на срок до 1-2 месяцев). Пациентам с частымиприступами мигрень-ассоциированного головокружени (МАГ) назначались бетаблокаторы или антиконвульсанты. Пациентам с вестибулярным нейронитом взависимости от срока обращения рекомендовались вестибулярная гимнастика,демингидринат, глюкокортикостероиды (в 1-2 сутки обращения), бетагистинадигидрохлорид, препараты Гинкго Билоба.Пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами получали терапиюантидепрессантами, рациональную психотерапию, рекомендовалось выполнениеобщей вестибулярной гимнастики.

При подозрении на депрессию или тревожноерасстройство пациенты направлялись на консультацию к психиатру. Приподтверждении диагноза назначалась терапия, рекомендованная специалистом.Статистическая обработка результатовРезультаты исследований анализировались с использованием статистическойпрограммы IBM SPSS Statistics 23. Сравнение качественных признаковпроводилосьсприменениемкритерияχ².Количественныеданные,неподчинявшиеся нормальному закону распределения представлялись медианой(Ме) и квартилями (Q1 и Q3), признаки сравнивались по критерию Манна-Уитни,Вилкоксона, Краскелла-Уоллеса.

Проверка выборок на нормальный законраспределения производилась критерием Колмогорова-Смирнова.Результаты исследования и их обсуждениеИз 100 пациентов, обратившихся с жалобой на головокружение, 86 пациентов(86%) обращались ранее в другие лечебные учреждения и получали ранее лечениеиобследованиепоповодуголовокружения.12Изних38пациентовконсультировались неврологом 1 раз, 32 пациента – 2 раза, 14 пациентов – 3 раза,2 пациента – 4 раза.

Предварительные диагнозы пациентов представлены втаблице 2.Таблица 2Предварительные диагнозы у 86 пациентов, обратившихся за консультациейк неврологу в другие медицинские учрежденияПредварительные диагнозыЧисло пациентов% пациентовДисциркуляторная энцефалопатия3237,2Вертебрально-базилярная недостаточность1517,4Шейный остеохондроз1416,3Вегето-сосудистая дистония910,5ТИА в вертебрально-базилярной системе67Гипертонический криз33,5ДППГ33,5Болезнь Меньера22,3Идиопатическая полинейропатия22,3*данные представлены в виде частот.Чаще всего пациентам с жалобами на головокружение устанавливалиследующие ошибочные диагнозы: ДЭП (37,2%), вертебрально-базилярнаянедостаточность (17,4%), шейный остеохондроз (16,3%) и вегето-сосудистаядистония (10,5%).Большинство пациентов (78 из 86 пациентов), ранее консультировавшихся вдругих лечебных учреждениях, имели ошибочные диагнозы и вследствие этогополучали неправильное лечение.

Правильный диагноз до обращения былпоставлен 9,3% пациентов. Проведенные методы исследования, выявляющие рядизменений, ошибочно трактовались как причина головокружения у пациентов с13такимиизменениями.В результатеошибочноустановленныхдиагнозовпациентам проводились разнообразные исследования без достаточного основаниядля их проведения.Данные о методах дополнительных обследований, проведенных 86 пациентамв других медицинских учреждениях, представлены в таблице 3.Таблица 3Дополнительные обследования, назначенные 86 пациентам с жалобой наголовокружение в других медицинских учрежденияхДополнительные обследованияЧисло пациентов% пациентовДС БЦА6575,5ЭЭГ4249КТ головного мозга1821МРТ головного мозга3844МР-ангиография сосудов головного мозга78,1МРТ шейного отдела позвоночника1112,8Аудиограмма55,9РЭГ2326,8Рентген шейного отдела позвоночника3439,5Электрокохлеография22,4*данные представлены в виде частот.В результате ошибочно установленных диагнозов пациентам назначалисьлекарственные средства без достаточного основания для их назначения.

Группылекарственных препаратов, назначенные пациентам до обращения в клинику,представлены в таблице 4.Таблица 414Использованные группы лекарственных средствГруппы лекарственных средствсосудистые/ноотропныемиорелаксантыантидепрессантыанксиолититкинейролептикиседативныехондропротекторыанальгетикивенотоникипротиворвотные% принимавших737110368624ДППГ (33%)343Тревожно-депрессивные расстройства (27%)6334Болезнь Меньера (6%)Вестибулярный нейронит (6%)4Мигрень-ассоциированное головокружение (4%)4Цереброваскулярное заболевание (4%)Центральное системное головокружение (4%)6Нейродегенеративные заболевания (6%)627Внутренняя гидроцефалия (3%)Заболевания спинного мозга (4%)Периферическая вегетативная недостаточность с артериальнойгипотензией (3%)Рисунок 1. Заключительные диагнозы, установленные у 100 пациентов сжалобой на головокружение**данные представлены в виде частот.По нашим данным, причиной головокружения у амбулаторных пациентовоказалось поражение периферического отдела вестибулярного анализатора в 45%случаев, поражение центрального вестибулярного анализатора в 8% случаев,тревожные и депрессивные расстройства в 27% случаев (рисунок 1).

Существенноменьшей группой оказались НДГЗ (6%), ЦВЗ (4%), заболевания спинного мозга(4%). Основная часть пациентов, неоднократно обратившихся на прием кневрологу с жалобами на головокружение, имела заболевания, связанные снарушениями походки, страхом падений, т.е. у пациентов была преимущественно15неустойчивость, а жаловались пациенты именно на головокружение. Пациентыконсультировалисьвдругихмедицинскихучрежденияхпоповодуголовокружения и получали лечение в виде сосудистых, ноотропных иседативных препаратов. Частота ошибочных диагнозов в различных учрежденияхколеблется от 10 до 90%, что согласуется с нашими данными (90,7% в нашемисследовании).

Ошибки в диагностике головокружения нередки как в нашейстране, так и у зарубежных коллег, что приводит к ошибочному назначениюлекарственных препаратов, увеличению сроков заболевания и увеличиваетзатраты здравоохранения [Polensek, S.H., et.al. 2008,2009]. Все 100 пациентовпрошли лечение в соответствии с установленным диагнозом. В результатепроведенного обследования, основанного на краткой шкале отоневрологическойоценки головокружения, пациенты были разделены на 2 группы: пациентов ссистемным и несистемным головокружением.53 пациента страдали системным головокружением, из них 46 пациентовранее обращались за консультацией в другие лечебные учреждения.

Пациенты ссистемным головокружением как периферического, так центрального генеза,чаще всего получали ошибочные диагнозы сосудистой патологии головного мозга(ТИА, вертебрально-базилярной недостаточности и ДЭП). Правильный диагноздо обращения был поставлен 2 пациентам с болезнью Меньера и 2 пациентам сДППГ (8,6% пациентов).Предварительные и заключительные диагнозы 53 пациентов с системнымголовокружением представлены на рисунках 2 и 3.Рисунок 2. Предварительные диагнозы 53 пациентов с системнымголовокружением16Рисунок 3. Заключительные диагнозы 53 пациентов с несистемнымголовокружением.Вэтойгруппепочтиполовинебольныхпроводилисьразличныенейровизуализационные исследования (МРТ/КТ головного мозга у 69%, МРТшейного отдела у 15%, МР-ангиография 6,5% внутри группы), которые непозволили уточнить причину головокружения. ДС БЦА проведено - в 84,8%случаев, РЭГ - в 30,5% случаев и ЭЭГ - в 43,5% случаев.

Особенности ходасосудов, незначительные атеросклеротические изменения стенок внутреннихсонных/позвоночных артерий трактовались в других учреждениях как проявлениеДЭП. Лечение пациентов различными группами препаратов (сосудистыми,ноотропными) не приводило к улучшению состояния.Динамическое наблюдение пациентов проводилось в течение года. Нарисунке4представленыголовокружениемиихрезультатыоценкалеченияпопациентовШСОВГ3,5вссистемнымтечениегода.ДППГ32,5Болезнь Меньера21,5Мигрень-ассоциированноеголовокружение1Вестибулярный нейронит0,50Исходно1 мес3 мес6 мес12 мес* p< 0,05Рисунок4.Результатылечения53Центральное системноеголовокружениепациентовссистемнымголовокружением и их оценка по ШСОВГ (баллы) в течение года*17*Данные представлены медианой и квартилями.

Анализ динамики проводилсякритерием Вилкоксона, p<0,05По результатам лечения в течение 1 месяца отмечено достоверное снижениеуровня головокружения оценка по ШСОВГ почти на 1 балл у пациентов с ДППГ,вестибулярным нейронитом, болезнью Меньера. В течение года с моментанаблюдения почти полный регресс субъективного головокружения отмечался упациентовсДППГ,вестибулярнымнейронитом.Значимоуменьшиласьвыраженность головокружения у пациентов с болезнью Меньера (в среднем на 2балла) и МАГ (в среднем на 1,5 балла). Самой частой причиной системногоголовокружения оказалось ДППГ.

Пациенты этой группы показали самуюбыструю динамику по данным ШСОВГ среди всех пациентов с системнымголовокружением (среднее снижение на 1 балл через 1 месяц и почти полныйрегресс через 6 месяцев наблюдения). Наблюдение пациентов в течение одногогода показало низкую частоту рецидивов (у 1 пациента через 3 месяца, у 2пациентовчерез6сопровождалисьмесяцев).повышениемПовторныеуровняэпизодыголовокружениятревожностипонеданнымнейропсихологического тестирования.У 47 пациентов после проведения отоневрологического осмотра выявленыпризнаки несистемного головокружения. Предварительные и заключительныедиагнозы пациентов с несистемным головокружением представлены на рисунках5 и 6.ДЭП (n=16)16%ВБН (n=7)2%32%2%Шейный остеохондроз (n=6)ВСД (n=8)4%Идиопатическая полинейропатия (n=2)Гипертонический криз (n=1)17%ТИА в ВБН (n=1)15%Ранее не обследовались (n=7)13%Рисунок 5.

Предварительные диагнозы у 47 пациентов с несистемнымголовокружением.187%ТДР (n=27)7%4%ЦВБ (n=4)Нейродегенеративные заболевания (n=6)13%Заболевания спинного мозга (n=4)Нормотензивная гидроцефалия (n=3)9%60%Периферическая вегетативная недостаточность (n=3)Рисунок 6. Заключительные диагнозы 47 пациентов с несистемнымголовокружением.Самойчастойпричинойнесистемногоголовокружениявнашемисследовании оказались тревожные и депрессивные расстройства. Также в этойгруппе пациентов встречались внутренняя нормотензивная гидроцефалия (3%пациентов), заболевания спинного мозга (4% пациентов), НДГЗ (6% пациентов) иЦВЗ (4% пациентов), которые требовали специализированного лечения, вчастности оперативного лечения. Всем пациентам с подозрением на тревожноеи/или депрессивное расстройство была рекомендована консультация психиатра, накоторую согласилось только 12 пациентов, у которых были подтвержденырасстройства невротического уровня.

Полученные данные согласуются с даннымикрупных исследований, в которых показано, что эмоциональные (тревожные идепрессивные) расстройства - вторая по частоте причина обращения вспециализированные центры после ДППГ [Brandt, T., et al., 2004; Karatas, M.,2008; Strupp, M. et al., 2008]. Зачастую недооценивается роль эмоциональногофактора в развитии ощущения головокружения, что также показано в нашемисследовании, где 27% пациентов имели несистемное головокружение на фонетревожно-депрессивного заболевания [Strupp, M., et. al., 2003, Романова, М.В.,2013].

Отсутствие заболеваний вестибулярного аппарата у половины пациентов сжалобой на головокружение отмечают и другие авторы [Kroenke, K., et. Al., 2000].Результаты лечения пациентов с несистемным головокружением по ШСОВГв течение 1 года представлены на рисунке 7193,532,521,510,50ТДР (n=27)* p<0,05РисунокЦВБ (n=4) Н-ДГЗ (n=6) ПНП (n=2)Исходно7.1 месРезультаты3 мес6 меслечения47НТГ (n=3)12 месАрт.гипотенз.(n=3)пациентовсЗабол. сп.мозга (n=4)несистемнымголовокружением и их оценка по ШСОВГ (баллы) в течение года**Данные представлены медианой и квартилями.