Диссертация (Оптимизация контроля остеоинтеграции при лечении и профилактике осложнений у пациентов с несъемными конструкциями с опорой на дентальные имплантаты), страница 6

Показано, что металлические наноразмерные частицы изразных имплатнтатов выделяются в среду, формируя различные паттерны св супернатантах, отличающихся друг от друга. Дополнительно, выявленаиндивидуальная реакция базофилов венозной крови пациентов на этичастицы.Хотя большинство разработанных покрытий на основе ГА и фосфатакальция являются микрометрическими, недавно получено покрытие сконтролируемыми слоями фосфата кальция порядка 30-50 нм, благодаряиспользованию техники ионно-лучевого стимулированного осаждения[Coelho P.G., 2009].

Первичные результаты были описаны как весьмаперспективные, и этот вид поверхностей был коммерциализован (Nanotite,Biomet3I,США).Болеесерьезныеисследованиявыявилинеконтролируемый и случайный характер поверхности с вариациямитекстуры от 30 до 500 нм, что явно выходит за пределы понятия «нано». Ктому же, имплантаты уступали по клиническим результатам обычнымтитановым конструкциям [Abrahamsson I., 2013]. В целом интерес к этомуварианту модификации в клинической практике сокращается ввидуотсутствия каких-либо преимуществ, по сравнению с классическимиимплантатами.В итоге, очень немного коммерческих имплантатов содержат реальныенаноструктуры (например, Osseospeed, AstraTech, Швеция и Ossean, Intra-31США),Lock,даираспространенностьмикрорельефныхпокрытий(например, Bicon, США) невысока [Dohan Ehrenfest D.M., 2011; Coelho P.G.,2009].

Основные причины этого заключаются в невозможности применениячасти известных нанотехнологий для изготовления конструкций, или, вслучаевозможностиизготовления,недостаточнаяэффективностьмодификацииповерхностивэксперименте и клинике.Безусловно,контролируемыенананоуровне являются перспективными. Ключевая проблема, с учетомпрактически бесконечных возможностей варьирования, состоит в раскрытиизакономерностей связи между составом, тонкой текстурой поверхности иожидаемыми биомеханическими свойствами имплантатов, общей динамикойостеоинтеграции.Подводя итог первой части обзора, следует подчеркнуть, чтопоследовательные модификации на основе прогресса материаловедения ианализа накопленного опыта в клинике позволили добиться существенныхуспеховвмодификацииповерхностидентальныхимплантатовивоспроизводимо высоких результатов дентальной имплантации.

Сохраняетсяразрыв между отдельными практическими инновациями и пониманием того,«какэтоработает».Имеютсяконкретныепробелывпознаниивзаимоотношений между составом, топографией материала имплантата ипрогнозируемой интенсивностью остеоинтеграции, а в итоге, - качестваприживления имплантатов. В идеале, следующее поколение материаловдолжно обладать способностью к самовосстановлению, как это возможнодля ряда других биогибридных конструкций.

Кроме того, поскольку зубыпредставлены гармоничной комбинацией несколько тканей с различнымисвойствами и структурой, идеальный имплантат также будет представленподобным сочетанием искусственных материалов с заранее заданными иконтролируемыми свойствами.321.2. Современные методы мониторинга остеоинтеграцииМониторинг остеоинтеграции имеет принципиальное значение нетолько в период приживления имплантата и определения критериев дляпередачи пациента на ортопедический этап лечения, но необходим и вдинамике наблюдения при дальнейшей эксплуатации ортопедическойконструкции.Суммируя многочисленные обоснования и практики, С.С.

Серегин(2016) указывает, что наиболее рациональным является трехкратноенаблюдение за пациентами с ортопедическими конструкциями с опорой навнутрикостные имплантаты в течение первого года после их установки(например, через 3, 6 и 12 мес.), а в дальнейшем - ежегоднаядиспансеризация. Эти осмотры должны включать элементы клиникогигиенического и рентгенологического контроля, а также, по возможности,сеансы профессиональной гиены полости рта. В то же время, автор неотрицает, что сроки и методики обследования могут зависеть от состоянияорганов полости рта и уровня гигиены, а также от общего состоянияздоровья пациента, и это вносит индивидуальные коррективы в планобследования.Следовательно, элементами наблюдения за пациентами с несъемнымизубными протезами с опорой на внутрикостные имплантаты во времяпериодических осмотров должны стать, прежде всего, оценки состояниясамого протеза, имплантата и окружающей его костной ткани.

Практическивсе авторы, затрагивающие в своих исследованиях вопросы гигиеническогоухода за полостью рта, подтверждают необходимость периодическихсеансов профессиональной гигиены полости рта для ухода за зубами,имплантатами и супраконструкциями, что положительно отражается насроках использования протезов [Утюж А.С. с соавт., 2017].331.2.1. Резонансный частотный анализRFA является широко используемым методом оценки первичнойстабильности дентальных имплантатов.

Результаты RFA количественноотображаются в виде коэффициента стабильности имплантата (ISQ),значения которого могут варьировать от 1 (предельно низкая стабильность)до 100 (высокая стабильность) [Greenstein G., Cavallaro J., 2017].Наиболее распространенной в отечественной практике системой дляRFA является «Osstell mentor», в котором используются магнитные штифтытипа «Smartpeg», имеющие самые различные винтовые соединения, так чтоисследование можно проводить со всеми основными системами имплантатовразличного производства.Штифтможно обратимо присоединятькимплантату на любом этапе его приживления вплоть до установкиортопедической конструкции, используя обычный динамометрический ключ[Дробышев, А.Ю. и соавт. 2007]Стабильность первичного имплантата является ключевым фактором,влияющим на выживаемость этих имплантатов [Trisi P., et al., 2011]. Онаопределяется как оценка клинической подвижности между костью иимплантатом после его размещения.Качество и количество кости также может повлиять на стабильностьпервичного имплантата [Javed F., Romanos G.E., 2010; Elias C.N.

et al., 2012].Leckholm and Zarb [цит. по Ribeiro-Rotta R.F. et al., 2014]. классифицироваликости на четыре типа, различающихся по структуре и соотношениюгубчатой и кортикальной кости. Тип 1 кость в основном состоит из плотнойкортикальной кости, в то время как тип 4 состоит в основном из рыхлойгубчатой кости, второй и третий типы занимают промежуточное положение.Между типом кости по Leckholm and Zarb и первичной стабильностьюимплантата были показаны корреляции. Однако такая оценка носит частичносубъективный характер, поскольку основана на рентгенографическихоценках и тактильных ощущениях хирурга во время процедур остеотомии,34поэтому должна применяться с достаточной осторожностью [Degidi M.

et al.,2010].Значение ISQ в клинической практике было проверено на специальноразработанной прогностической модели [Huang H. et al., 2017]. Авторыиспользовали значения ISQ 557 имплантатов двух марок (SICace и Осстем) у336 пациентов. Измерения проводились сразу после установки имплантата иперед протезированием. В многомерной линейной регрессионной моделибыли использованы 11 факторов, потенциально влияющих на прогноз: пол,возраст,локализацияимплантата,немедленная/отсроченнаяимплантация,типкостнойткани,наличие/отсутствиекостнойпластики, крутящий момент при постановке, диаметр имплантата и егодлина,динамикаипродолжительногопериодамежду постановкойимплантата и началом протезирования.

Из перечисленных наиболеесущественно влияли на значения ISQ потребность в костной пластике идиаметр имплантата (но не его длина), наименее значимыми оказались пол,возраст и тип костной ткани [Huang H. et al., 2017].Другиеклиническиеисследования,напротив,подтверждаютвзаимосвязь между ISQ и плотностью костной ткани. Считается, чтопоказатель ISQ более информативен для кости типа D1, в то время как придругих типах костей ISQ, по-видимому, не всегда коррелируют с полнотойостеоинтеграции [Turkyilmaz I. et al., 2010; Sennerby L.

et al., 2012]. Поэтомуясно, что изолированное использование RFA не вполне оправдано, и должнопостоянно сочетаться с анализом клинической ситуации вокруг имплантатаи рентгенологическими критериями остеоинтеграции.Сходный по природе, но несколько отличный по физическойреализации, феномен использован в качестве основы для диагностики спомощью системы «Периотест» (Siemens, Германия). Прибор формируетспецифические пьезомеханические импульсы (в течение 4 секунд с частотой4 Гц), их распространение и отражение фиксируется принимающим35устройством прибора, преобразуется в электрические сигналы, которыеобрабатывается встроенной компьютерной программой. Любое изменениетканей в зоне имплантации изменяет характер воспринимаемого сигнала иполученные результаты выдаются исследователю в звуковом виде и в видецифровой информации на дисплее [Roze J., 2009; Garg A.K., 2007].Тест на реверсионный торк используется в качестве инструмента вдентальнойимплантологиив течение достаточно продолжительноговремени.