Диссертация (Оптимизация контроля остеоинтеграции при лечении и профилактике осложнений у пациентов с несъемными конструкциями с опорой на дентальные имплантаты), страница 10

et al., 2015;van der Bilt A., 2011]. Эта комплексная функция объединяет мышцы,височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), язык, небо, слюнные железы, но, вособенности, пародонт и зубы, как основные компоненты зубочелюстнойсистемы [Soboļeva U. Et al., 2005].В действительности, ритмические движения челюстей (жевательныециклы) еще более сложны: каждый из них можно разделить на фазы,медленное и быстрое открытие, медленное и быстрое закрытие полости рта[Cho C. Et al., 2015]. Последовательность жевания можно разделить на триэтапа: ранний, средний и поздний, в которых жевание постепенно меняется[Iguchi H.

Et al., 2015]. Хотя жевание происходит на обеих сторонах,51большинство людей имеют доминирующую (предпочтительную) сторонужевания [Flores-Orozco E.I. et al., 2016].Функциональное значение окклюзионных нарушений для жевательнойсистемы широко исследовано, прежде всего, из-за предположения о том, чтоокклюзионныенарушениямогутиметьнежелательноевлияниеназубочелюстную систему [Eberhard L. Et al., 2014]. Для мониторингажевательной функции предложены разнооборазные электрофизиологическиеи видеофиксирующие методики [Ahlers M.

O., 2014; Fuentes R. et al., 2015]. Впоследние десятилетия технологические усовершенствования в методахпозиционного слежения позволили зафиксировать динамику артикуляций свысоким временным разрешением [Kuruvilla M. et al., 2007]. Техникаартикуляционного захвата, которая позволяет более естественное движениеи предлагает высокие скорости приобретения, называется электромагнитнойартикулографией [Toutios A. et al., 2011].С помощью компьютерной артикулографии R.

Fuentes et al. (2017)анализировали морфологию траектории жевательных циклов с разных точекзрения и ракурсов. Была выявлена отрицательная корреляция (–0,61) междуплощадью и количеством циклов: чем больше была площадь цикла, темменьше – количество повторений. Предложенный метод предоставил новыевозможности для индивидуального подхода к пониманию постоенияжевательной функции конкретного человека.Проблемой несъемного протеза, опирающегося на внутрикостныйимплантат, становится отсутствие пародонта и, как следствие, полноерассеивание действующих сил в удерживающей кости при отсутствиирефлекторногоконтроляпредельныхсилсостороныпародонта.Функциональная окклюзионная нагрузка в этом случае работает как насос,обеспечивая на оптимальном уровне гидродинамические механизмытрофических процессов в костной ткани пародонте [Малый А.Ю., 2007].52Неадекватная по направлению и величине окклюзионная нагрузкаможет неизбежно сопровождается перенапряжением элементов пародонта,нарушению гемодинамики, к интенсификации процессов рассасываниякостной ткани, что в свою очередь будет усугублять перегрузку опорныхзубов.

В случае внутрикостного имплантата неизбежна прогрессирующаяпотеря костной ткани – периимплантит, результатом которого станетпатологическая подвижность и потеря протеза [Каламкаров А.Э., 2014;Трезубов В.Н., 2005].Используя метод конечных элементов Alvarez-Arenal A. et al., (2017)пришли к выводу, что для нагрузок вдоль оси имплантата и абатмента нерекомендуется превышение повторяющихся усилий свыше 150 Н, в то времядля боковых и ротационных нагрузок даже усилия в 40 Н могут оказатьсянегативными.Любые отклонения приведут к неустойчивости системы и развитиюосложненийпослевосстановительногостоматологического(ортопедического, либо терапевтического) лечения, - сколам зубной эмалиили керамической облицовки зубных протезов, расколам коронки зуба,травме пародонта и расшатыванию зубов [Антоник М.М., 2011, АрутюновС.Д., 2010, Bilhan H., 2012].Одной из проблем реставрационной стоматологии сегодня являетсянедостаточная разрешающая способность восстановления окклюзионногорельефа при трехмерных реконструкциях на основе МР-томографии[Шемонаев В.И., 2014, Ann H.R., 2016, Luo T., 2016], в связи с чем, методомвыбора становится использование окклюзографии на этапах оказаниястоматологического ортопедического лечения.С другой стороны, картина в полости рта, которую мы наблюдаемперед протезированием, во многом связана с динамическими изменениямимежокклюзионных соотношений, которые, таким образом, сами не являются53на момент получения окклюзограммы нормальными [Кузнецов А.В., 2011,Наумович С.С., 2011, Nishi S.E., 2016].Максимальноточноевоспроизведениефункциональногоокклюзионного рельефа (ФОР) боковых зубов, том числе – окклюзионныхконтактов, необходимых функциональных осей зубов и функциональныхуглов между ними, является обязательным условием стоматологическогопротезирования.

Причиной этого является сочетание достаточно большихдинамических нагрузок на окклюзионные поверхности и значительноеколичество циклов переменных нагрузок, на которые рассчитываетсяизготавливаемый протез [Shah F.K., 2012]. Особое значение этот принципприобретает при протезировании зубов с опорой на внутрикостныеимплантаты, поскольку в этом случае отсутствует защитная обратная связь,препятствующаяусилениюдавленияжевательноймускулатурыпривозрастании нагрузки на пародонт. Вот почему при данной технологиипротезированиязубовстановитсяважнымобеспечиватьадекватноераспределение нагрузок на окклюзионные поверхности сохранившихсязубов, протезов и их опору – имплантаты [Каливраджиян Э.С., 2015.

JangH.W., 2011].Недостаточностьразрешающейспособностипритрехмерныхреконструкциях на основе МР-томографии [Ann H.R., 2016; Luo T., 2016.]приводят к тому, что на настоящий момент окклюзография остается методомвыбора для формирования окклюзионного рельефа на этапах оказаниястоматологического ортопедического лечения. Однако непосредственныйрельеф по-прежнему определяется экспертным методом, на основаниианализа соотношений, которые к моменту начала лечения ввиду отсутствияутраты зубов и адаптации полости рта к этому отсутствию не былинормальными [Кузнецов А.В., 2011]. Представляется, что введениеполуколичественных характеристик и прогностических построений в этой54области может способствовать улучшению результатов лечения несъемнымизубными протезами.Внастоящеевремяприконструированииискусственногоокклюзионного рельефа, общепринятым считается индивидуальный подходквоспроизведениюантагонирующихправильныхзубов,соотношенийобеспечивающихбугровибороздбеспрепятственноеихвзаимодействие во время функции [Ермак Е.Ю., 2006].Донастоящеговременинаиболеераспространеннымметодомвоссоздания окклюзионных поверхностей остается метод моделированиярельефа зубным техником.

При этом обязательно соблюдаются триосновных принципа:- создание максимального контакта зубов-антагонистов в положениицентральной окклюзии;- обеспечение беспрепятственного скольжения зубных рядов из однойокклюзии в другую;- отсутствие боковых смещений нижней челюсти при перемещении ееиз положения относительного физиологического покоя в положениецентральной окклюзии [Горбунова И.Л., 2006; Мороз А.Б., 2007; ХватоваВ.А., 2005].В этом случае восстановленные в зубных протезах окклюзионныеповерхности воспринимают и передают жевательную нагрузку максимальноточно вдоль оси зуба.В недавнем большом обзоре C.V. Graves et al.

(2016), указывают, чтосуществует спор относительно того, насколько окклюзия играет важнуюроль в последующей стабильности имплантата и частоте развитияперимплантитов. Они считают, что эти дискуссии скорее определеныкрайним разнообразием самих имплантатов и конструкции. При прочихравных,чемближекфизиологическимнормамсформированы55окклюзионные поверхности, тем ниже риск развития поздних осложненийдентальной имплантации [Graves C.V. et al., 2016]Дальнейшийпрогрессвповышенииточностивоссозданияокклюзионных конструкций видится в использовании компьютерныхтехнологий.

Большое значение в обеспечении адекватности окклюзионныхповерхностейиокклюзионныхконтактовпридаетсявысокой(прецессионной) точности изготовления поверхности протезов, для чего суспехом используются компьютерные технологии на основе панелейCAD/CAMи ряда других, для планирования 3D-поверхности коронок[Журули Г.Н. с соавт., 2016]. С развитием новых технологий в трехмерном иавтоматизированном проектировании и автоматизированном производстве(CAD/CAM), индивидуальные имплантаты могут быть использованы вкачестве альтернативы обычным конструкциям имплантатов.

В этом случаеокклюзионный рельеф восстанавливаемого зуба выбирается из банка данныхи индивидуализируется для конкретного пациента. В то же время, естьограничения из-за отсутствия долгосрочных исследований или клиническихисследований, в особенности в отношения прогноза сроков эксплуатациитаких протезов [Khang Hong D.G., Oh J.-H. 2017].Появлениетакназываемыхтвердыхтехнологийизготовлениясвободной формы или технологий быстрого прототипирования, открыловозможностьпроизводитьспециальноразработанныеизделиянепосредственно из компьютерной модели с определенными формами ипористостью.

Эти методы воспроизводят 3D-объекты, руководствуясьфайлами CAD, а также цифровых данных, полученных из источниковизображений, таких как компьютерная томография (КТ) или магнитнорезонансной томографии (МРТ), открывают возможности для изготовленияспециально разработанных имплантатов. Другие новые методы обработки,такие как литье под давлением или гель-литье могут производить56аналогичные по качеству изделия [Lewis J.A., 2006; Dellinger J.G., 2007;Hutmacher D.W., 2007; Кузнецова Д.С., 2014].По крайней мере, L.E.

Diment et al. (2017) в большом мета-анализепоказывают, что из 350 доказательных клинических исследований,сравнивающих результаты 3D-печати для клинических целей с применениемрутинных технологий, 58,3% оказались работами в области стоматологии ичелюстно-лицевойхирургии.Издесьбольшинствоорганизаторовисследований выявили преимущества 3D-технологий в скорости и точностиизготовления необходимых изделий.

В то же время понятно, чтонеобходимы более строгие и долгосрочные оценки для полного ивсестороннего внедрения 3D-печатающих устройств в повседневнуюклиническую практику.Но если бы проблема воссоздания утраченных зубов могла быть сразурешенавосстановлениемтолькоокклюзионныхповерхностей,ортопедическая стоматология выглядела бы исключительно механическойдисциплиной. На самом деле при потере зубов в полости рта развиваютсямногообразныеприспособительныеикомпенсирующиепроцессы:перестраиваются мышцы, меняется характер и тип питания, возникаютновые привычки и т.п.