Автореферат (Состояние желудочно-кишечного тракта у детей, больных периодической болезнью), страница 5

Средний уровень ЩФ был вышеу детей с различными гетерозиготными мутациями (524,2±65,4 ед/л), чем у детей с гетерозиготной18мутацией M694V (438,0±65,9 ед/л). Приведенные выше данные в подгруппе гетерозиготнуждаются в дальнейших исследованиях.При изучении функции ЖП с помощью УЗ-методов нами выявлено, что у больных с ПБдостоверно чаще встречаются фиксированные перегибы ЖП (в 42,6% случаев, р<0,05), чем удетей из ГС (21,3% случаев).

Также было обнаружено, что фиксированные перегибы ЖПдостоверно чаще встречаются у больных с гетерозиготными мутациями гена MEFV (62,5%случаев), чем у больными с компаунд-гетерозиготными мутациями (30,8% случаев, р<0,05). Удетей с гомозиготными мутациями фиксированные перегибы ЖП отмечали в 41,7% случаев.Проведение УЗИ ЖП с желчегонным завтраком и последующим расчетом минутногообъема выделенной желчи позволило выявить различные моторные нарушения желчевыводящихпутей у детей с ПБ. Обращает внимание (рис. 13), что гипомоторную функцию ЖП достоверночаще обнаруживали у детей во время приступа ПБ (в 64,0% случаев) по сравнению с детьми внеприступа ПБ (23,1% случаев, р<0,05) и детьми из ГС (33,3%, р<0,05); гипермоторная функция,напротив, достоверно чаще встречалась вне приступа ПБ (61,5% случаев) и в ГС (33,3% случаев)по сравнению с детьми во время приступа ПБ (лишь в 8% случаев, р<0,01 и р<0,05соответственно).

Нормальную функцию ЖП фиксировали несколько реже у детей вне приступаПБ (15,4% случаев), чем у детей во время приступа ПБ (28,0% случаев) и у детей из ГС (33,3%)(р>0,005). Какой-либо связи мутаций гена MEFV с нарушениями функции желчевыводящих путейнами обнаружено не было.80%60%40%20%0%ОГ приступОГ вне приступаГСНорма* Гипомоторная * Гипермоторнаяфункцияфункция* Р<0,05Рисунок 13 – Распределение больных в зависимости от выявленной функции ЖПСвоевременно начатое лечение больных с ПБ приводит к снижению частоты приступов иуменьшению их тяжести.

По данным литературы на сегодняшний день перспективы лечения ПБсвязывают с внедрением биологической терапии (Portincasa P., 2016). Результаты нашегоисследования отчетливо показали вовлеченность ЖКТ в аутовоспалительный процесс при ПБ, чтодиктует необходимость разработки алгоритмов коррекции различных нарушений ЖКТ у даннойкатегории больных. В дополнение к терапии колхицином, как основного препарата дляпрофилактики приступов ПБ, в нашем исследовании у детей с ПБ, как во время приступа, так ивне приступа, апробирован и внедрен новый подход, а именно: заместительная ферментнаятерапия препаратом панкреатина (Креон 10000ЕД) без возрастных ограничений и коррекциямоторных нарушений желчевыводящий путей препаратом гиосцина бутилбромида (Бускопан 10мг) в таблетированной форме детям старше 6 лет.19При анализе эффективности заместительной ферментной терапии нами полученыубедительные положительные результаты: более чем в 60% случаев у детей с ПБ (во времяприступа и вне его) отмечалось уменьшение абдоминального болевого синдрома (р<0,01), чтозначительно улучшало самочувствие детей, нормализация показателей копрограммы отмеченаболее, чем в половине случаев (р<0,01).Терапия препаратом гиосцина бутилбромида также оказалась эффективной при различныхфункциональных нарушениях желчевыводящих путей: у детей с ПБ как при гипомоторных, так ипри гипермоторных нарушениях, более, чем половине случаев купировался или уменьшилсяабдоминальный болевой синдром, уменьшилась болезненность при пальпации в точке желчногопузыря (р<0,01).

При органических нарушениях (фиксированных перегибах желчного пузыря)уменьшение болевого абдоминального синдрома и уменьшение болезненности в точке желчногопузыря отмечалось менее, чем в 45% случаев. Снижение уровней общего билирубина и щелочнойфосфатазы при гипомоторных нарушениях желчевыводящих путей отмечалось лишь в 40-50%случаев. Снижение уровней биохимических показателей при гипермоторных нарушенияхотмечалось более, чем в 50% случаев (кроме показателей ЩФ). Все вышесказанное доказываетнеобходимость более широкого внедрения методов коррекции моторных нарушений ЖКТ иэкскреторной функции ПЖ при ПБ у детей.Таким образом, проведенная работа позволила получить новые данные о состоянии ЖКТ удетей с ПБ, выяснить особенности течения патологии ЖКТ при данном заболевании, определитьфункциональное состояние поджелудочной железы и печени во время приступа и вне приступа,выявить связь с мутациями гена MEFV.

Также в рамках данной работы впервые проводиласькоррекция нарушений экскреторной функции ПЖ и моторных нарушений желчевыводящих путей,показана ее эффективность и положительное влияние на уменьшение болевого абдоминальногосиндрома у детей с ПБ. Внедрение разработанного нами алгоритма коррекции функциональныхнарушений ЖКТ позволило повысить эффективность терапии абдоминального болевого синдромапри ПБ у детей. Работа ставит новые задачи более подробного изучения влияния некоторыхмутаций на патологические процессы, протекающие в печени и поджелудочной железе приразличных вариантах течения ПБ.Выводы1. У детей с периодической болезнью, как во время приступа, так и вне приступа, выявленыэрозивные изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта,сопоставимые по частоте: в пищеводе – до 15,4% случаев, в желудке – до 5,1%, в 12перстной кишке – до 3,7%.

Частота обнаружения Helicobacter рylori достигает 45,6 % внезависимости от периода болезни. Для приступа периодической болезни характерно болеепротяженноевоспалительноепоражениеслизистойоболочкитолстойкишки:левосторонний колит регистрировался в 23,1% случаев, эрозивные изменения слизистойоболочки толстой кишки – в 2,6%.202. Приступныйпериодпериодическойболезнихарактеризуетсянарушениемфункционального состояния поджелудочной железы и проявляется выраженнымиизменениями копрограммы по пакреатическому типу, уменьшением прироста размероворгана, выявленных при постпрандиальном ультразвуковом исследовании, снижениемактивности панкреатической эластазы-1 в кале. Данные изменения прямо коррелируют стяжестью течения периодической болезни. Ранними индикаторами нарушения функцииоргана можно считать снижение пактератической эластазы-1 кала и прироста размеровподжелудочной железы при УЗИ с прандиальной пробой.3.

У детей, больных периодической болезнью, наряду с наличием фиксированных перегибовжелчного пузыря (в 42,4% случаев), выявлены гипомоторные функциональные нарушенияжелчевыводящих путей в приступный период, сменяющиеся на гипермоторныевнеприступа. Для больных вне приступа периодической болезни характерны умеренныеповышения активности аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы. Длительностьзаболевания коррелирует с повышением активности аспартатминотрансфеазы.4. Абдоминальный болевой синдром при периодической болезни у детей, не зависимо отгенотипа заболевания, характеризуется сходной клинической симптоматикой и в третислучаев сочетается с рвотой и разжиженным стулом.5. Вид мутантных аллелей гена MEFV оказывает влияние на течение и частоту патологиижелудочно-кишечного тракта у больных с периодической болезнью.

Для детей сгомозиготнымимутациямихарактерны:энтеральныйтипкопрограммы(33,3%),эндоскопические признаки неэрозивного эзофагита (54,0%), гастрита (79%), дуоденита(75%), наличие дуодено-гастрального рефлюкса (33%).6. Для детей с гетерозиготными мутациями гена MEFV свойственны низкие показателипанкреатической эластазы-1 в кале, более высокая активность трансаминаз, фиксированныеперегибы желчного пузыря (62,5%), явления сфинктерита (18,8%).7. При некоторых мутациях гена MEFV имеются особенности клинической картиныпериодической болезни.

Мутация M694V/V726A ассоциирована с более частымивоспалительными изменениями в толстой кишке, чем другие компаунд-гетерозиготныемутации.Для гомозиготной мутациипанктеатическомутипупоM694V характерны изменения копрограммы посравнениюсдругимигомозиготнымимутациями.Прогностически не благоприянтыми факторами в развитии функциональных нарушенийЖКТ являются наличие гетерозиготных мутаций, а также мутации M694V/V726AиM694V/M694V гена MEFV.8.

Включение в комплексную терапию у детей микросферических ферментных препаратов иселективныхспазмолитиковдлякоррекциинарушенийэкзокриннойфункцииподжелудочной железы и моторных нарушений желчевыводящих путей способствует болеебыстрому купированию абдоминального болевого синдрома, уменьшению количествагоспитализаций и неоправданных хирургических вмешательств.21Практические рекомендации:1.

У детей с периодической болезнью, имеющими в клинической картине абдоминальныйболевой синдром, вне зависимости от периода болезни, показано проведение комплексногодополнительного обследования ЖКТ, включающего биохимические анализы крови,копрограмму,эндоскопическиеисследования(эзофагогастродуоденоскопия,колоноскопия), ультразвуковое исследование поджелудочной железы с прандиальнойнагрузкой, ультразвуковое исследование желчного пузыря с желчегонным завтраком(Хофитол) и определением объема выделенной желчи за минуту.2.

Для выявления экзокринной недостаточности ПЖ предпочтительнее использоватьнеинвазивный метод определения панкреатической эластазы-1 в кале, особенно у больных,имеющих высокую лабораторную активность (СОЭ, С-реактивный белок).3. Больныеспериодическойболезньюидиагностированнымифункциональнымиизменениями желудочно-кишечного тракта должны находиться под систематическимнаблюдением врача-гастроэнтеролога не реже 1 раза в квартал.4. Добавление к базисной терапии ПБ микросферических ферментных и спазмолитическихпрепаратовдонормализацииклинических,лабораторных,эндоскопическихиультразвуковых показателей, курсом не менее 3 недель, приводит к уменьшениювыраженности абдоминального болевого синдрома.Перспективы дальнейшей разработки темы1.

Дальнейшее изучение влияния новых мутаций гена MEFV на течение ПБ у детей,функциональной и органической патологии ЖКТ.2. Проведение анализа взаимосвязи питания с течением ПБ у детей.3. Дальнейшее совершенствование алгоритмов леченияи ведения данной категориипациентов.4. Создание базы данных фенотипов ПБ с последующим включением ее в международныйреестр.22Алгоритм диагностики и терапии функциональных нарушений ЖКТ у детей с ПБАбдоминальный болевой синдромПриступный период ПБВнеприступный период ПБЛабораторные показатели:• Общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ• Амилаза крови и мочи• Копрограмма (копрологический синдром)Моторные нарушенияверхних отделов ЖКТЭрозивные измененияСО верхних отделов ЖКТПрокинетикидо 2 недИПП, антациды6-8 недельИнструментальные методы:• УЗИ органов брюшной полости• ЭГДС с экспресс-тестом на НР• Ректоромано-/колоскопия с биопсией на амилоидОбнаружениеНР• Увеличение размеров ПЖ• Повышение о.