Диссертация (Микроволновая абляция в хирургическом лечении больных гемангиомами печени), страница 19

Приконтрольном УЗИ на 1,3 и 5 сутки после вмешательства отмечены зоныгиперэхогенности и перифокального отека прежних размеров. Однакоэффект «закипания» и распространения пузырьков газа по сосудистому руслуи желчным протокам являлся кратковременным местным процессом безвоздействиянагемодинамикувблизлежащихзонахкопухоли.Подтверждением тому является, что на 1-2 сутки при картированииприлежащих к опухоли печеночных вен, отмечено их равномерноепрокрашивание без признаков тромбоза на всем протяжении.124В первые сутки после чрескожного вмешательства (от 1 до 3 дней)больные предъявляли жалобы на боль в области правого подреберье,эпигастрии, в зоне пункционного канала, отмечали кратковременноеповышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр.

Длякупированияданныхпротивовоспалительныесимптомовсредства,применялиненаркотическиенестероидныеобезболивающие,антибактериальную терапию, ингибиторы протонной помпы или Н2гитаминовых рецепторов, а также инфузионную терапию в объеме 1,5 литрас гептралом в дозировке 800 мг в сутки. Функциональное исследованиепеченипоказало,чтоактивностьаспартатаминотрансферазыиаланинаминотрансферазы были в два-пять раза выше исходных значений наследующий день после операции и нормализовались через 3-5 дней послелечения одиночных гемангиом. Пациенты с множественными гемангиомамибыли подвержены поочередному вмешательству. У них отмечено болеевысокий уровень АСТ и АЛТ, максимально до 200ед/л. Эти показателивосстановились через 10-14 дней.

Мы считаем, что повышение АСТ и АЛТсвязано с цитолитическим действием термической деструкции. Другихизменений в биохимическом анализе крови не наблюдалось. Осложнений,связанных, в том числе, с кровотечением или желчеистечением, не было.Пациенты были выписаны на 3-5 день после операции.Все пациенты наблюдались в течение от 3 до 35 месяцев (в среднем 24месяца). Симптомы контролировали у всех больных в среднем в течение 3-хмесяцев (диапазон 1-5 месяцев).В отдаленные сроки оценивали структуру и объем формирующегосярубца в зоне некроза, наличие характерной васкуляризации по периферииили в центре очага. Эффективной чрескожная МВА считалась, когда наместе ранее определявшейся опухолевой ткани выявлялся гиперэхогенныйокруглый очаг с нечеткими, неровными контурами, без признаковваскуляризации.

При дальнейшем динамическом наблюдении в случае125отсутствия рецидива после МВА происходило уменьшение этого очага споследующимформированиемлокальногофиброза.Помимоэтогоконтрольные УЗИ и МСКТ показали, что у половины больных могутобразоваться через 2-3 месяца после вмешательства полости с жидкостнымсодержимым, не требующие эвакуации; в дальнейшем происходит резорбцияжидкости с формированием фиброзной ткани. При УЗИ с доплеровскомкартированием регистрировалось отсутствие сосудистого рисунка в опухоли.Стоит отметить, что в начальном периоде освоения методики у 2х пациентоввыявлен рецидив при кавернозной гемангиоме через 4 месяца послеоперации.Рецидиввоздействиемнабылопухоль,обусловленчтонедостаточнымпотребовалотермическимповторнойабляции.Впоследствии, ни в одном наблюдении не потребовалась повторная абляция.Изучение результатов лечения после термического воздействия наопухоль показало (УЗИ и МСКТ через 3 и 6 месяцев), что у 23 пациентов наместе воздействия сформировался в конечном итоге сформировался участокфиброза без признаков рецидива.

У 2 больных отмечен рецидив. Отмечалсяпродолжающийся рост очага, по периферии которого фиксировалисьгипеэхогенные зоны с регистрируемым кровотоком. Этим пациентамповторно выполнена чрескожная чреспеченочная микроволновая абляцияпод контролем УЗИ, в дальнейшем рецидива заболевания у них не было. 7пациентам через 6-8 месяцев дополнительно произвели диагностическуюпункцию с последующим гистологическим исследованием для точногоподтверждениярезультатовМСКТ.Результатгистологическогоисследования показал, что на месте абляции имеются признаки склероза ифиброза.Следовательно, основным показателем эффективного лечения спомощью МВА является наличие на месте воздействия полного некроза.Этот метод термического воздействия в клинической практике показалвысокую эффективность при местном разрушении гемангиом в печени.126Результаты, полученные при МВА гемангиом печени размерами до 5 см вдиаметре, показали, что эта методика может быть применена к больным, укоторыхимеютсяклиническиепроявлениязаболеванияиотмеченпрогрессирующий рост опухоли.

Причины развития рецидивов могут бытьобусловлены очагами, имеющими размеры более 5 см, так как зонавоздействия не полностью будет захватывать опухоль, однако этот методпозволяет повторно им воспользоваться для разрушения гемангиомы вслучае ее рецидива.4.6. Сравнительная оценка результатов хирургического лечениягемангиом печениСравнивая результаты МВА, алкоголизации гемангиом малых размерови селективной эмболизации, следует отметить, что группы пациентов,подвергнутых малоинвазивному лечению, не отличались по среднемузначению возраста и половому распределению.

Группа больных салкоголизацией и микроволновой абляцией также не отличались по наличиюсопутствующей патологии в анамнезе (табл. 9, рис. 34).Группы селективной эмболизации (n=11) и алкоголизации (n=8)значимо не отличаются по частоте сохранения симптомов болезни послевмешательства (p=1) и частоте рецидивирования болезни (p=0,6332).Аналогично, группы резекции печени/энуклеации (n=32) и микроволновойабляции (n=25) не отличаются между собой статистически по частотесохранения симптомов (p=0,0608) и рецидивированию болезни (p=0,5762).При этом сохранение симптомов болезни и частота рецидивов значимо чащепроисходят при селективной эмболизации и алкоголизации печени, чем прирезекции печени/энуклеации и микроволновой абляции (p<0,0001 и pp<0,0001,соответственно). По частоте послеоперационных осложненийданные группы оперативных вмешательств между собой не отличаются(p=0,0646).127При сравнении методов, применяемых при опухоли больше 6 смпоказано, что при резекции/энуклеации сохранение симптомов болезни ирецидив заболевания происходят значимо реже, чем при эмболизации(p=0,0001 и p=0,0005).

При этом по частоте послеоперационных осложненийданные группы оперативных вмешательств между собой не отличаются(p=1). При сравнении методов, применяемых при опухоли меньше 5 смпоказано, что при микроволновой абляции сохранение симптомов болезни ирецидив заболевания происходят значимо реже, чем при алкоголизациипечени (p<0,0001 и p=0,0006). При этом по частоте послеоперационныхосложнений данные группы оперативных вмешательств между собой неотличаются (p=0,2424) (табл. 9, рис.

34).Таблица 9Сравнительная характеристика отдаленных результатовразличных методов лечения гемангиом печени.Сохранениесимптомовболезнипослевмешательства, n (%)5 (15,625)Резекцияпечени/энуклеацияопухоли (n=32)Селективная9 (81,82)эмболизация(n=11)Алкоголизация6 (75)(n=8)Микроволновая0 (0)абляция (n=25)pРецидивболезни,n (%)pОсложнения,n (%)p0,00011 (3,125)0,00058 (25)16 (54,55)p<0,00016 (75)2 (8)2 (18,2)0,00061 (12,5)0,24240 (0)128Рис.

34 Распределение частоты отдаленных результатов лечения в группах сразличными типами операционных вмешательств.Сравнивая эффективность алкоголизации и микроволновой абляциикак методы малоинвазивных малотравматичных технологий, оказалось, чтоМВА достоверно лучше по следующим параметрам: большая эффективностьпервичного применения, меньше клинических проявления, связанных снекрозом печеночной ткани, меньшая вероятность рецидива и возможностьэффективной борьбы с ним. Селективная эмболизация оказалась достоверноменее эффективна, чем резекция печени с точки зрения рецидивазаболевания, однако как вариант малоинвазивных технологий достоверноменее грозила осложнениями (табл.

9, рис. 34).Нам представлялось некорректным сравнивать результаты резекциипечени и МВА с учетом слишком большой разницы объемов удаленныхопухолей. Но преимущество МВА очевидно с точки зрения уменьшенияобъема хирургической агрессии при не меньшей надежности полногоудаления опухоли, что лишний раз вновь обосновывает целесообразность129использовать МВА при небольших гемангиомах, имеющих тенденцию кпрогрессирующему росту.130ЗаключениеПодводя итог проведенной работы, следует отметить, что даннаянозология не потеряла своей актуальности до сих пор.

Гемангиомы являютсясамымичастовстречающимисясосудистымидоброкачественныминовообразованиями печени, занимая второе место, причем у женщин онивстречается в 4-5 раз чаще, чем у мужчин [1, 8, 29, 40, 58, 76, 144].Наиболее достоверно этиопатогенез гемангиом печени объясняеттеория, согласно которой они являются результатом аномалии развитиясосудов печени [84, 162]. При этом до настоящего времени остаются невыясненными факторы, способствующие в одних случаях росту опухоли илиее регрессу, в других – быстропрогрессирующему росту [76, 97, 183,185].До сих пор наиболее дискутабельным остается вопрос: что делать сослучайно выявленными небольшими гемангиомами печени, надо лиоперировать больных с гемангиомами, когда их оперировать и какой объемоперации применять?В нашей клинике наблюдались 140 больных гемангиомами печени.

51пациент подвергся тому или иному оперативному лечению; 32 больных –резекции печени или энуклеации опухоли, 11 – селективной эмболизациипеченочной артерии и 8 – алкоголизации опухоли. 89 пациентов из-за малыхразмеров опухоли (до 5 см) находились под динамическим наблюдением. Изних 25 пациентов затем подверглись чрескожной микроволновой абляциипод контролем УЗИ в связи с устойчивым ростом опухоли на фонединамического наблюдения.Доступность современных неинвазивных лучевых методов привела ктому, что нередко гемангиому выявляют случайно. Диагностика гемангиомпечени в большинстве наблюдений не представляет особых трудностей, таккак опухоль имеет ряд характерных признаков (при УЗИ округлая форма,неровные четкие контуры, эхопозитивная тень; при МСКТ четкие неровныеконтуры, сниженная плотность, неоднородность структуры, типичное131накопление контрастного препарата от периферии к центру; при МРТ ровныечеткие контуры, пониженную интенсивность в Т1-взвешенных изображенияхиповышеннуюинтенсивностьвТ2-взвешенныхизображениях),наосновании которых можно уверенно поставить диагноз [26, 40, 46, 54, 55, 74,86, 88, 90, 100, 111, 128, 155].

Чувствительность УЗИ невысока (63,5%),однако остается методом скрининга. МСКТ и МРТ являются болееинформативными и позволяют уточнить диагноз (чувствительность этихметодов 90,5% и 100% соответственно). Высокая стоимость и малаяраспространённостьэтихметодовограничиваютихприменение,ииспользовать их нужно по показаниям. Рациональная комбинация УЗИ,МСКТ и МРТ позволяет с точностью до 94,3% верифицировать диагноз ипрактически полностью исключить пункционную биопсию. С учетомвозможностеймалоинвазивнойлучевойдиагностики,ангиографияоказывается целесообразной лишь как этап перед эмболизацией опухоли.При сомнениях в диагнозе после проведенных УЗИ (изоэхогенностьопухоли с гипоэхогенным валом по периферии) и МСКТ (нетипичноенакопление контрастного вещества, наличие участков фиброза и стромы) сцельюморфологическойверификациидляисключениявероятностизлокачественного роста показана пункционная биопсия.