Автореферат (Клинико-морфологическая характеристика аутоиммунного гастрита), страница 4

Кроме того, выявлены достоверные связи между титром АПК16и пепсиногеном I (коэффициент корреляции Спирмена -0,50, p<0,0001) и гастрином-17(коэффициент корреляции Спирмена 0,64, p<0,0001). Таким образом, прослеживаетсятенденция к увеличению атрофических изменений в теле желудка у пациентов с высокимититрами антител к париетальным клеткам. Медианы серологических маркеров упациентов без аутоиммунных заболеваний и без АПК не выходили за рамки нормальныхзначений: пепсиноген I 86,7 мкг/л, пепсиноген II 7,27 мкг/л, пепсиноген I/II 7,27, гастрин17 1,78 пмоль/л.Медианы серологических маркеров (пепсиноген I, отношение пепсиноген I/II, гастрин17) у пациентов с АПК с гиперхромией и макроцитозом выходили за рамки нормальныхзначений и свидетельствовали о развитии атрофических изменений в теле желудка.

У всехпациентов с мегалобластной анемией показатели пепсиногена I были ниже нормы, агастрина-17 – выше. Корреляционный анализ выявил положительную связь средней силымежду пепсиногеном I и гемоглобином (коэффициент корреляции 0,26, p=0,0256), а такжеколичеством эритроцитов (коэффициент корреляции 0,34, p=0,0030). Отрицательнаякорреляционная связь выявлена между гастрином-17 и гемоглобином (коэффициенткорреляции -0,31, p=0,0076), количеством эритроцитов (коэффициент корреляции -0,25,p=0,0351).

Достоверно снижены были показатели пепсиногена I (p=0,0010) и отношенияпепсиноген I/II (p=0,0029), а медиана гастрина-17 достоверно выше (p=0,0081) упациентов с дефицитом витамина В12 в сравнении с больными без такового (табл. 5).Таблица 5 – Медианы показателей пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 упациентов со сниженными и нормальными показателями железа и цианокобаламина, Me(25; 75) процентильЖелезоpНорма (n=64)Снижено (n=7)Пепсиноген I, мкг/л27,6 (13,7; 85,9)77,6 (17,3; 106,2)0,5120Пепсиноген II, мкг/л8,6 (5,6; 12,7)17,9 (6,5; 22,6)0,2030Пепсиноген I/II3,5 (1,7; 8,8)3,5 (1,6; 6,4)0,907827,8 (3,1; 47,0)27,0 (14,8; 47,0)0,5243Гастрин-17, пмоль/лЦианокобаламинНорма (n=59)Снижено (n=12)Пепсиноген I, мкг/л60,1 (17,9; 92,8)13,7 (8,5; 16,4)0,0010Пепсиноген II, мкг/л8,7 (5,5; 22,2)8,4 (6,0; 9,5)0,3613Пепсиноген I/II4,2 (1,8; 9,2)1,6 (1,4; 2,4)0,002922,9 (3,0; 42,0)47,0 (36,7; 55,0)0,0081Гастрин-17, пмоль/л17Корреляционный анализ выявил достоверную положительную связь между витаминомВ12 и пепсиногеном I (коэффициент корреляции 0,23, p=0,0517), отношением пепсиногенI/II (коэффициент корреляции 0,3, p=0,0105) и отрицательную связь средней силы междуцианокобаламином и гастрином-17 (коэффициент корреляции -0,27, p=0,0207).Показатели пепсиногена I у пациентов с АПК и без H.pylori старше 50 лет были ниженормы и достоверно отличались от таковых у пациентов с АПК и инфекцией H.pylori, чтосвидетельствует о развитии более выраженных атрофических изменений в теле желудка уданной группы пациентов (рис.

4).Рисунок 4 – Сравнительная характеристика показателей пепсиногена I у пациентовразличных возрастных групп с АПК и с АПК и инфекцией H.pyloriДостоверно выше были средние показатели пепсиногена II у пациентов с АПК иH.pylori старше 60 лет в сравнении с пациентами без инфекции, что является следствиемактивного воспалительного процесса в антральном отделе желудка (рис. 5).18Рисунок 5 – Сравнительная характеристика показателей пепсиногена II у пациентовразличных возрастных групп с АПК и с АПК и инфекцией H.pyloriПроведено сравнение пациентов с атрофическим гастритом тела желудка (низкиезначения пепсиногена I и гипергастринемия) и пациентов без атрофии.

Было выявлено,что пациенты с атрофическим гастритом достоверно старше пациентов с неизмененнойслизистой (62 года и 57 лет соответственно, p=0,0113). Достоверно различались средниезначения гемоглобина и количества эритроцитов, MCV, витамина В12, хотя и не выходилиза рамки нормальных значений (p<0,05). У пациентов с атрофическим гастритом медианагастрина-17 была достоверно выше (p<0,0001) и превышала верхний лимит нормы в 4,7раза. Достоверно чаще у пациентов с атрофическим гастритом выявлялся макроцитоз(p=0,0361) и дефицит витамина В12 (p=0,0030). Кроме того, определялась достовернаяразница (p=0,0056) по распространенности инфекции H.pylori среди лиц с нормальнымизначениями пепсиногена I (70%), в сравнении с больными с низкими значениямипепсиногена I (35,3%) (рис.

6).19**p=0,0031Рисунок 6 – Инфицированность H.pylori пациентов с АПК с различными показателямипепсиногена IМежду средними показателями клинического и биохимического анализа крови упациентов с атрофическим гастритом с и без H.pylori достоверных различий не выявлено.Хотя у 4 пациентов с атрофией и без H.pylori (18,2%) выявлена анемия, у 5 – повышениеЦП (22,7%), а у 6 – повышение MCH (27,3%), в то время как среди пациентов с H.pyloriподобныхизмененийнебыловыявленововсе.Достоверныхразличийпораспространенности макроцитоза не выявлено (8,3% у пациентов с H.pylori против 36,4%у пациентов без инфекции, p=0,0767).Эндоскопическое исследование было проведено 39 больным.

Из них у 16 пациентоввыявлены признаки катарального рефлюкс-эзофагита, у 35 отмечены признаки воспаленияв антральном отделе желудка. Кроме того, у пациентов были выявлены эрозивно-язвенныеизменения: у 9 больных – эрозии слизистой оболочки желудка, а у 5 – язвыдвенадцатиперстной кишки. Эндоскопические признаки атрофии слизистой оболочкиантрального отдела желудка выявлены у 17 пациентов, кишечной метаплазии – у 3больных.Морфологическое исследование слизистой оболочки различных отделов желудка былопроведено 15 пациентам. У 12 пациентов выявлены признаки атрофических изменений втеле желудка разной степени выраженности.

Характерными изменениями при АИГявляется: лимфоплазмоцитарная инфильтрация вплоть до формирования лимфоидныхфолликулов, псевдогипертрофия париетальных клеток, кистозное расширение просветажелез. Постепенно происходит разрушение собственных желез желудка, истончениеслизистой оболочки, появление участков кишечной метаплазии. Явлений гиперплазииЭХП-клеток не было выявлено ни при рутинном морфологическом исследовании, ни прииммуногистохимическом исследовании. Выявлены достоверные различия у пациентов без20атрофических изменений в теле желудка и у пациентов с умеренной атрофией попоказателям пепсиногена I (205,9 мкг/л против 14,69 мкг/л) и гастрина-17 (28,7 пмоль/лпротив 44,5 пмоль/л).

У 8 пациентов выявлено поражение антрального отдела в видеслабой и умеренной атрофии с участками кишечной метаплазии. Во всех случаях имеламесто инфекция H.pylori.Подводя итоги проведенного исследования всех пациентов с АПК можно разделить надве большие группы. Первую группу составляют пациенты с повышенным титром АПК,однако без каких-либо клинических проявлений аутоиммунного гастрита. В данномисследовании их доля составила 52,1%. Значение АПК у данных пациентов не известно.Вторую группу пациентов составляют больные с АПК и проявлениями аутоиммунногогастрита в виде атрофии слизистой оболочки тела желудка (47,9%).

У 32,4% пациентов вданной группе выявлялось снижение уровня витамина В12, что достоверно (p=0,0030)отличалось от пациентов без атрофических изменений (3,3%). Дефицит кобаламинапроявлялся в увеличении объема эритроцитов: макроцитоз выявлен у 26,5% больных, а упациентов без атрофических изменений в 6,6%, различия в группах достоверны(p=0,0361). Различий по дефициту железа не получено.

Распространенность анемии упациентов с атрофическим аутоиммунным гастритом составила 17,6%, у пациентов безатрофии – 6,6% (p=0,1850). Инфекция H.pylori у пациентов с атрофическим гастритомвыявлялась достоверно реже. Наличие H.pylori не оказывало достоверного влияния насредние показатели клинического и биохимического анализа крови у пациентов сатрофическим гастритом тела желудка.В течение 4х лет проводилось динамическое наблюдение за пациентами с АИГ.

Всемпациентам с дефицитом витамина В12 или железа проводилась заместительная терапия,которая предотвращала развитие анемии. Традиционное применение инъекционных формцианокобаламина (200-500 мкг) дважды в месяц позволяло поддерживать нормобластноекроветворение.Зауказанныйпериоднаблюдениянебыловыявленослучаеваденокарциномы и карциноида желудка. В клиническом примере №1 описана динамикапепсиногена I у пациентов с АИГ после эрадикационной терапии H.pylori. Отмечено, чтодо проведения лечения пепсиноген I снизился с 12,35 мкг/л до 6,49 мкг/л в течение двухлет. После эрадикационной терапии значимой динамики данного показателя ненаблюдается: через 2 года после терапии уровень пепсиногена I составляет 6,2 мкг/л. Этиданные указывают на замедление развития атрофических изменений в слизистой оболочкетела желудка под влиянием эрадикационной терапии H.pylori.21ВЫВОДЫ1)Антитела к париетальным клеткам желудка (АПК) были выявлены у 51,9%пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и у 30,4% пациентов с аутоиммуннымизаболеваниями печени.

В то же время АПК обнаруживались у 23% лиц контрольнойгруппы, не имеющих аутоиммунных заболеваний. Различия между распространенностьюАПК у пациентов с тиреоидитом и пациентами без аутоиммунных заболеваний былидостоверны (p=0,0020). Собственно аутоиммунный гастрит (АПК и низкий уровеньпепсиногена I) выявлялся у 26% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, у 13% больныхс аутоиммунными заболеваниями печени и у 7,7% пациентов контрольной группы.2)В изучаемой группе было отмечено достоверное увеличение частоты обнаруженияАПК с возрастом: от 27,9% у лиц 20-39 лет до 53,8% у пациентов 70-79 лет (p=0,0376).Достоверной разницы между распространенностью АПК у мужчин и женщин невыявлено.3)У 16,9% пациентов с АПК определялся дефицит витамина В12, у 7% больных изэтой группы – макроцитарная анемия, дефицит железа определялся у 9,9% больных.Частыми изменениями лабораторных показателей у пациентов с АПК служили макроцитоз(16,9%) и гиперхромия (8,5%).