Автореферат (Анатомо-экспериментальное обоснование нового способа наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии), страница 3

Для этого вначале на заднююгубу анастомоза, а затем на переднюю губу анастомоза под углом наклона оси операционногодействия 82-87o накладывали непрерывный шов атравматичной нитью снаружи во внутрь. Притаком наложении анастомоза края вен выворачивают наружу шовной нитью без травмынитями, после чего интима вен тесно прилежит друг к другу, а шовная нить со стороныпросвета анастомоза становится не видна.

Плевральную полость и забрюшинное пространствопосле наложения анастомоза дренировали, а рану послойно ушивали.Исследования и сравнения проводили по следующим параметрам:1. Оценка доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу (1954)2. Длина и ширина, а также глубина раны3.

Оптимум операционной раны4. Показатель качества доступа5. Исследование времени этапов оперативного вмешательстваТаблица 3- Сравнительная характеристика доступов через правый и левыйбрыжеечный синус по критериям А.Ю. Созон-ЯрошевичаОценка доступовДоступ черезДоступ черезpправый синуслевый синус(1-я группа)(2-я группа)Угол операционного действия (градус)79,18±0,449,21±0,90,05Угол наклонения оси операционного87,11±0,161,18±0,60,056711,33±0,38951,33±0,80,055812,22±0,34911,11±0,60,051:0,861:0,570,0520,429,730,050,970,430,05действия (градус)Площадь верхней апертурыоперационного доступа (мм2)Площадь нижней апертурыоперационного доступа (мм2)Зона доступности оперативногодоступаОптимум операционной раны(градус/см)Показатель качества доступа(градус/мм)13Таблица 4- Сравнительная характеристика параметров раны при доступах черезправый и левый брыжеечный синусПараметры раныДоступ черезДоступ черезpправый синуслевый синус(1-я группа)(2-я группа)Длина раны (мм)112,11±0,2158,18±0,90,05Ширина раны (мм)91,13±0,8119,18±0,90,05Глубина раны (мм)81,21±0,6113,61±0,30,05При сравнении времени различных этапов оперативного вмешательства при доступах черезправый и левый брыжеечные синусы разность общего времени оперативного вмешательствабыло статистически достоверно меньше (р 0,05), в 1-й группе 55,43±0,7 мин против 86,63±0,3мин во 2-й группе (табл.

5)14Таблица 5- Сравнительная характеристика времени различных этапов оперативноговмешательства при доступах через правый и левый брыжеечный синусОперативные этапыВерхнесрединная лапаротомияДоступ черезДоступ через левыйправый синуссинус(1-я группа)(2-я группа)(время в мин)(время в мин)до пупкас обходом пупка1,86±0,82,41±0,6Ревизия органов брюшной полости1,41±0,21,24±0,9Выделение связки Трейтца и вскрытие правого или0,62±0,10,8±0,1левого брыжеечного синусаМобилизация селезеночной и левой почечной вены8,27±0,6Мобилизация селезеночной вены с пересечением11,34±0,4левой желудочной вены и нескольких мелкихпанкреатических венПересечение поджелудочно-двенадцатиперстных и7,21±0,9поджелудочных вен, с лигированием ствола правойи левой желудочной вены и левой желудочносальниковой веныПеревязка поджелудочно-двенадцатиперстных вен,8,36±0,7впадающих в селезеночнуюВскрытие париетальной брюшины над левой12,42±0,9почечной веной и ее выделениеПересечение селезёночной вены3,01±0,13,43±0,6Формирование спленоренального анастомоза24,31±0,323,96±0,9Восстановление целости париетальной брюшины3,12±0,63,06±0,1Перевязка на протяжении левой желудочно-12,72±0,7сальниковой вены с сохранением коротких венжелудка.

Идентификация основных стволов левой иправой желудочных вен с последующей перевязкойУшивание верхнелапаротомного разреза5,62±0,26,89±0,8Общее время оперативного вмешательства55,43±0,786,63±0,315Более продолжительное время оперативного вмешательства во 2-й группе приходило, восновном на выделение селезеночной вены с пересечением левой желудочной вены инескольких мелких панкреатических вен (11,34±0,4 мин) и вскрытие париетальной брюшинынад левой почечной веной и ее выделение (12,42±0,9 мин), а также перевязка на протяжениилевой желудочно-сальниковой вены с сохранением коротких вен желудка. Идентификацияосновных стволов левой и правой желудочных вен с последующей перевязкой (12,72±0,7 мин).В тоже время формирование спленоренального анастомоза было примерно одинаково в обеихгруппах: 24,31±0,3 мин в 1-й группе и 23,96±0,9 мин во 2-й группе.Таблица 6- Сравнительная характеристика доступа через правый брыжеечный синус идоступа в области спины по критериям А.Ю.

Созон-Ярошевича (1954).Оценка доступовДоступ черезДоступ черезправый синусобласть спины(1-я группа)(3-я группа)Угол операционного действия (градус)79,18±0,476,15±0,30,05Угол наклонения оси операционного87,11±0,188,16±0,90,056711,33±0,312521,77±0,50,055812,22±0,311212,22±0,90,05Зона доступности оперативного доступа1:0,861:0,890,05Оптимум операционной раны20,4212,410,050,970,580,05pдействия (градус)Площадь верхней апертурыоперационного доступа (мм2)Площадь нижней апертурыоперационного доступа (мм2)(градус/см)Показатель качества доступа ПКД(градус/мм)При изучении угла наклонения оси операционного действия, в 1-й группе он достигал87,11±0,1 градуса, то во 3-й группе он был несколько примерно такой же - 88,16±0,9 градуса(р 0,05).

Что касается площади верхней апертуры операционного доступа во 3-й группе, онабыла значительно больше, чем в 1-й группе, соответственно 12521,77±0,5 мм2 к 6711,33±0,3 мм2(р 0,05). При сравнении площади нижней апертуры операционного доступа в двух группахразница была статистически достоверна (р 0,05).и составляла соответственно 5812,22±0,3 мм2в 1-й группе и 11212,22±0,9 мм2 во 3-й группе. Зона доступности оперативного доступа в 1-й16группе составила 1:0,86, а во 3-й группе 1:0,89, что было статистически не достоверно (р 0,05).Интегративный показатель качества операционного доступа - оптимум операционнойраны, (ООР) в 1-ой группе был выше-20,42, чем во 3-ой 12,41 (р 0,05). Показатель качествадоступа (ПКД) в 1-ой группе 0,97, что выше, чем в 3-ей (0,58)Эти показатели говорят о том, что доступ через область спины более значителен поплощади, чем верхнелапаротомный доступ.При оценке параметров раны при доступе через правый брыжеечный синус (1-я группа) длинараны была 112,11±0,2 мм, ширина 91,13±0,8 мм, глубина 81,21±0,6 мм, что статистическидостоверно отличалось при доступе через область спины (р 0,05) соответственно длина раны186,41±0,9 мм, ширина 127,61±0,7 мм и глубина 132,21±0,9 мм (табл.

7).Таблица 7- Сравнительная характеристика параметров раны доступа через правыйбрыжеечный синус и доступа в области спиныПараметры раныДоступ черезДоступ черезправый синусобласть спины(1-я группа)(3-я группа)Длина раны (мм)112,11±0,2186,41±0,90,05Ширина раны (мм)91,13±0,8127,61±0,70,05Глубина раны (мм)81,21±0,6132,21±0,90,05p17Таблица 8- Сравнительная характеристика времени различных этапов оперативноговмешательства при доступах через правый брыжеечный синус и доступа в области спины.Оперативные этапыВерхнесрединная лапаротомияДоступ черезДоступ черезправый синусобласть спины(1-я группа)(3-я группа)(время в мин)(время в мин)до пупка1,86±0,8Разрез мягких тканей по IX межреберью слева от12,76±0,1задней подмышечной линии до параректальной науровне пупкаВскрытие плевральной полости и рассечение24,68±0,9диафрагмы.

Отслаивание брюшинного мешка ивскрытие преренальной фасцииРевизия органов брюшной полости1,41±0,2Выделение связки Трейтца и вскрытие правого0,62±0,1брыжеечного синусаМобилизация селезеночной и левой почечной вены8,27±0,6Перевязка вен поджелудочной железы с21,52±0,4последующей мобилизацией селезеночной веныМобилизация левой почечной веныПересечение поджелудочно-двенадцатиперстных и9,56±0,47,21±0,9поджелудочных вен, с лигированием ствола правой илевой желудочной вены и левой желудочносальниковой веныПересечение селезёночной вены3,01±0,14,01±0,2Формирование спленоренального анастомоза24,31±0,323,61±0,9Восстановление целости париетальной брюшины3,12±0,63,06±0,1Восстановление целости преренальной капсулыУшивание верхнелапаротомного разреза4,11±0,35,62±0,2Ушивание торакофренолапаротомного разрезаОбщее время оперативного вмешательства21,42±0,855,43±0,7121,67±0,9Таким образом, оригинальный доступ для наложения спленоренального анастомоза черезправый брыжеечный синус имеет ряд преимуществ по сравнению с доступами через левый18брыжеечный синус и через область спины.

По сравнению с доступом через левый брыжеечныйсинус оригинальный доступ менее травматичен, так как длина и ширина раны статистическименьше чем при доступе через левый брыжеечный синус, при этом глубина раны такжеменьше, что связано с совпадением верхнелапаротомного разреза и местом наложенияспленоренального анастомоза по более прямой линии, чем при доступе через левыйбрыжеечный синус. По этой же причине, при наложении анастомоза через правый брыжеечныйсинус, значительно больше угол операционного действия и угол наклона оси операционногодействия, что значительно облегчает манипуляции хирурга в ране.

Кроме того, зонадоступности выше при оригинальном доступе для наложения спленоренального анастомоза,чем при доступе через левый брыжеечный синус.По сравнению оригинального доступа с доступом в области спины по углу операционногодействия и углу наклона оси операционного действия они примерно одинаковы, т.е.доступность к месту наложения анастомоза одинакова, но глубина раны при наложениианастомоза через правый брыжеечный синус значительно меньше. Наложение анастомоза черездоступ в области спины более травматичен, об этом говорит и статистически достовернаяразница по ширине и длине раны, а также площади верхней и нижней апертуры операционнойраны.Также доступ при наложении спленоренального анастомоза через правый брыжеечныйсинус отличается от доступа через левый брыжеечный синус и доступа в области спиныпродолжительностью оперативного вмешательства, время наложения спленоренальногоанастомоза при оригинальном доступе меньше, чем при наложении анастомоза при доступахчерез левый брыжеечный синус и область спины, что уменьшает длительность операционнойтравмы.Сравнительные измерения критериев оценки операционной раны при исследованныхнами доступах через правый брыжеечный синус, левый брыжеечный синус и доступа в областиспины не выявили статистически достоверной корреляции с антропометрическим типомтелосложения человека.Были прооперированы двое больных с циррозом печени, осложненным кровотечениемиз варикозно расширенных вен пищевода, у которых при наложении дистальногоспленоренального анастомоза использовали оригинальный оперативный доступ через правыйбрыжеечный синус.Итак, в ходе анатомо-экспериментального исследования предложенного нами доступа мыосуществляли оперативный прием через правый брыжеечный синус.

В забрюшинной клетчаткеиз данного доступа последовательно идентифицировали и выделяли селезеночную вену илевую почечную вену. Диаметр селезеночной вены, составил 11,21±0,1 мм и диаметр левой19почечной вены, который составил 14,36±0,1 мм. После освобождения левой почечной веныселезеночную вену приближали к ней предварительно прецизионно выделив, перевязав иосуществивпересечениеподжелудочно-двенадцатиперстныхиподжелудочныхвен,лигировали ствол правой желудочной вены и левую желудочную в местах притока как правойжелудочной, так и селезеночной вен, а левую желудочно-сальниковую вену последовательноперевязывали у места впадения вен кардии до коротких вен желудка.Частично пережимая почечную вену, накладывали зажим Сатинского, и на ее передневерхней поверхности рассекали нужный участок, длина которого соответствовала диаметруселезеночной вены. Далее осуществляют наложение спленоренального анастомоза по типу«конец в бок».При наложении спленоренального анастомоза доступ через правый брыжеечный синусявляется предпочтительным, так как он лучше обнажает операционное поле, под оптимальнымугломнаклонаосиоперационногодействия,можнонакладыватьанастомозчерезверхнелапаротомный разрез, при этом не обходя пупок, он менее травматичен, так как непредусматривает значительной отслойки тканей в забрюшинном пространстве.ВЫВОДЫ1.Оригинальный доступ через правый брыжеечный синус более удобен и менеетравматичен, чем доступ через левый брыжеечный синус, так как длина, ширина и глубинараны статистически меньше (p<0,05), что связано с совпадением верхнелапаротомного разрезаи местом наложения спленоренального анастомоза по более прямой линии, при этомзначительно больше угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия,что определяет высокие интегративные показатели качества доступа - оптимум операционнойраны и показатель качества доступа, а зона доступности выше (p<0,05), что значительнооблегчает манипуляции хирурга в ране.2.По сравнению оригинального доступа через правый брыжеечный синус сдоступом в области спины по углу операционного действия и углу наклона оси операционногодействия они примерно одинаковы, т.