Автореферат (Анатомо-экспериментальное обоснование нового способа наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии), страница 2

И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) и патологоанатомического отделенияГБУЗ МО « Пушкинская районная больница имени профессора Розанова В.Н.».Объектом исследования служили 42 нефиксированных трупа, умерших от причин несвязанных с патологией органов брюшной полости. Из всех объектов исследования было 27женщин и 15 мужчинАнатомический материал в данном исследовании можно рассматривать как сравнительнооднородный по половому составу (соотношение между мужчинами и женщинами – 0,5:1).

Повозрастной периодизации согласно Приказу М3 СССР № 466 от 28.04.1979 и рекомендациямВОЗ анатомический материал относился преимущественно к пожилому и старческому возрасту.Методика исследования слагалась из следующих этапов:1.Антропометрия2.Моделирование открытых оперативных доступов на органах брюшной полости наанатомическом материале73.Препарирование в границах, определяемых тем или иным оперативным доступом4.Измерение значений количественных характеристик оперативных доступов на основемодифицированных критериев А.Ю.

Созон-Ярошевича и получение на их основании новыхинтегративных показателей качества доступа5.Фиксация времени этапов оперативного вмешательства6.Фотографирование, зарисовка и протоколирование результатов изучения топографии впределах операционной раны7.Статистическая обработка полученных данныхТруп укладывали на спину так, чтобы линия, проходящая через нижний край глазницы иверхний край наружного слухового прохода, была перпендикулярна горизонтальнойповерхности операционного стола, а стопы находились под прямым углом по отношению кголеням. Форму телосложения определяли на основе индекса телосложения (ИТ) по В.Н.Шевкуненко (1935):длина туловищаИндекс телосложения = -----------------------------------х 100длина телаИндекс телосложения меньше 28,5 соответствует долихоморфному типу телосложения, 28,531,5 – мезоморфному, более 31,5 – брахиморфному (табл.

1).Таблица 1- Распределение анатомического материала по форме телосложения и по полуФорма телосложенияМужчиныЖенщиныВсегоДолихоморфная3811Мезоморфная91221Брахиморфная3710Всего152742Для характеристики формы живота с помощью циркуля-измерителя определяли расстояниемежду передне-верхними подвздошными остями (distantia spinarum), и между нижнимиточками десятых ребер на уровне средней подмышечной линии (distantia costarum).

Формуживота определяли по значению индекса, который рассчитывали как соотношение distantiacostarum и distantia spinarum:distantia costarumИндекс формы живота = -----------------------------------х 100distantia spinarum8Величина данного индекса при изучении анатомического материала находилась впределах от 64,21 до 121,13, среднее значение составило 83,04±1,93. На основании анализараспределения значений индекса формы живота, рассчитанных так же, как и для индексателосложения, выделены следующие формы живота:грушевидная с основанием, обращенным вниз (индекс формы живота от 64,21 до1.75,02).2.приближающаяся к ней (индекс формы живота от 75,03 до 86,05);3.приближающаяся к грушевидной с основанием, обращенным вверх (индекс формыживота от 86,06 до 97,07);4.грушевидная с основанием, обращенным вверх (индекс формы живота от 97.08 до121,13) (табл.

2).Таблица 2- Распределение объектов исследования по форме животаФорма животаМужчиныЖенщиныВсегоГрушевидная с основанием вверху268Приближающаяся к грушевидной с37108816Грушевидная с основанием внизу268Всего152742основанием вверхуПриближающаяся к грушевидной соснованием внизуХарактерныедляизучаемогомассиваданныхслабыевзаимосвязимеждуантропометрическими индексами (значения коэффициентов корреляции менее 0,3) являютсявполне закономерными. Несоответствие форм телосложения и различных отделов тела, какотмечают В.Н. Шевкуненко и А.М.

Геселевич (1935), связано с наличием различий в стадияхразвития тех или иных отделов тела у одного и того же индивидуума.Исследование основывается на анализе наиболее часто применяемых открытых доступовк органам брюшной полости при наложении спленоренального анастомоза, клиническаяэффективность которых доказана по результатам многочисленных оперативных вмешательств.Были изучены следующие оперативные доступы на 3-х группах трупов:91-я группа (основная) - Оригинальный лапаротомный доступ через правый брыжеечный синусисследован в 19 случаях.2-я группа (контрольная) - Лапаротомный доступ через левый брыжеечный синус (поЭ.И.Гальперину, 1986) был исследован в 14 случаях.3-я группа (контрольная) - Торакофреноабдоминальный доступ через область спины (по Д.П.Назаренко и др., 1998) был исследован в 9 случаях.В протокол заносили данные антропометрических измерений, записывали результатыизмерения длины (длина прямой линейной раны определялась как расстояние между ее углами,измеряемое с помощью циркуля-измерителя) и ширины раны (ширину раны определяли какрасстояние между браншами ранорасширителя), а также значений количественных критериевА.Ю.

Созон-Ярошевича (1954) и интегративных показателей качества хирургического доступаВпроцессевыполненияоперациипроизводилосьпоэтапноефотографированиеоперационной раны цифровой фотокамерой Canon Digital IXUS 240 HS. С помощьюсекундомера фиксировали время этапов оперативного вмешательства в минутах. Фиксироваливремя следующих этапов:Лапаротомия или торакофренолапаротомия.Вскрытие брыжеечных синусов или отслаивание брюшинного мешка и вскрытиепреренальной фасции.Мобилизация селезеночной вены и перевязка близлежащих вен.Рассечение париетальной брюшины над левой почечной веной и ее мобилизация.Пересечение селезёночной вены.Формирование спленоренального анастомоза.Ушивание лапаротомного или торакофренолапаротомного разрезаПри этом пересечение селезёночной вены и формирование спленоренального анастомозабыли идентичны во всех группах, так как накладывали во всех группах анастомоз «конец вбок».При наложении спленоренального анастомоза, мы стремились добиться:̶ максимальной (оптимальной) доступности к объекту операции и достаточной широтыдоступа для удобства наложения спленоренального анастомоза;̶ простоты и быстроты разреза;̶ возможности (при необходимости) продления разреза в нужном направлении (расширениедоступа);̶ возможности надежного закрытия и хорошего заживления краев операционной раны.Оригинальный лапаротомный доступ через правый брыжеечный синус исследован в 19случаях: верхнесрединная лапаротомия до пупка путем рассечения кожной клетчатки, белой10линии живота, поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки с париетальной брюшиной.Удобство этого доступа в том, что после вскрытия брюшной полости при необходимости разрезможет быть продлен кверху и книзу.

Доступ позволяет через сравнительно небольшоеотверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости. Далее доступ осуществляличерез правый брыжеечный синус над двенадцатиперстно - тощекишечным изгибом. Длянахождения места начала тонкой кишки левой рукой поднимали вверх большой сальник ипоперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой, правой рукой скользили по натянутойбрыжейке поперечной ободочной кишки и слева от позвоночника находили двенадцатиперстнотощекишечный изгиб и связку Трейтца (прием Губарева).

Рассекали связку Трейтца и продлялипоперечный (горизонтальный) разрез париетальной брюшины (около 5 см) влево от нее. Взабрюшинной клетчатке из данного доступа последовательно идентифицировали и выделялиселезеночную вену и левую почечную вену. После вскрытия забрюшинного пространства изэтого разреза дифференцировали сосудистый пучок левой почки. Левая почечная вена шлагоризонтально впереди аорты и впадала в нижнюю полую вену. После освобождения левойпочечной вены селезеночную вену приближали к ней, предварительно прецизионно выделив,перевязав и осуществив пересечение поджелудочно-двенадцатиперстных вен, лигировали стволправой желудочной вены и левую желудочную в местах притока как правой желудочной, так иселезеночной вен,а левую желудочно-сальниковую вену последовательно перевязывали уместа впадения вен кардии до коротких вен желудка.

Затем определяли наиболее подходящийучасток для наложения спленоренального анастомоза по типу «конец в бок». Затем, частичнопережимая почечную вену, накладывали зажим Сатинского, и на ее передне-верхнейповерхностирассекалинужныйучасток,длинакоторогосоответствоваладиаметруселезеночной вены. Далее осуществляют наложение спленоренального анастомоза по типу«конец в бок».

Восстанавливали целостность париетальной брюшины. Рану передней брюшнойстенки ушивали.Наложение спленоренального анастомоза доступом через левый брыжеечный синусЛапаротомный доступ с обходом пупка через левый брыжеечный синус (2.я группа) (поЭ.И.Гальперину, 1986) был исследован в 14 случаях. После верхнесрединной лапаротомии собходом пупка доступом через левый брыжеечный синус по нижнему краю поджелудочнойжелезы производили выделение, а затем мобилизовали селезеночную вену от местаформирования воротной вены в проксимальном направлении на 4 см.При этом пересекали левую желудочную вену и несколько мелких панкреатических вен.впадающих в селезеночную. По краю головки поджелудочной железы перевязывалиподжелудочно-двенадцатиперстные вены.

Рассекали париетальную брюшину над левойпочечной веной и выделяли последнюю в области предполагаемого анастомоза.11Пересекали селезёночную вену, после чего формировали дистальный спленоренальныйанастомоз.Наложение спленоренального анастомоза с доступом через область спиныТоракофреноабдоминальный доступ через область спины (по Д.П. Назаренко и др., 1998)был исследован в 9 случаях.Выделение и анастомозирование селезеночной и левой почечной вен выполняливнебрюшинно, причем выделение селезеночной вены производили в новых анатомическихсоотношениях, при которых в ране селезеночная и поджелудочные вены располагаютсякпереди от поджелудочной железы, в связи с чем выделение, перевязку и пересечениеподжелудочных вен производят над поджелудочной железой, ориентируясь на свободнуюстенку селезеночной вены, а непрерывный шов на заднюю и переднюю губы анастомозанакладывали под углом наклона оси операционного действия 82 - 87o.На уровне XI-XII грудного позвонка выполняли разрез по IX межреберью слева от заднейподмышечной линии до параректальной на уровне пупка с рассечением кожи, подкожножировой клетчатки.Послойно рассекали мышцы в области разреза (рис.3.12).

Вскрывали плевральную полость.Диафрагму рассекали по периметру. Брюшинный мешок тупым и острым путем широкоотслаивали кпереди от поясничных мышц, почки, диафрагмы с установлением в ранеранорасширителя.После отслаивания брюшинного мешка становилась доступной задняя поверхность хвоста итела поджелудочной железы с расположенной на ней селезеночной веной, передняяповерхность почки и почечная ножка.Вскрывали преренальную фасцию и выделяли почечную вену на протяжении 4-6 смЗатем на протяжении 5-6 см выделяли селезеночную вену без мобилизации поджелудочнойжелезы и дуоденоеюнального изгиба в новых анатомических соотношениях, при которых вране селезеночная и поджелудочная вены располагались кпереди от поджелудочной железы.Для этого вены поджелудочной железы выделяли, перевязывали и пересекали надподжелудочной железой, ориентируясь на свободную заднюю стенку селезеночной вены,которая в ране при данном доступе является передней.

Это значительно облегчало и ускорялона 1-1,5 ч выполнение данного этапа операции, а также позволяло произвести выделениеселезеночной вены без травмы поджелудочной железы и дополнительной кровопотери.Мобилизованную селезеночную вену в проксимальном ее отделе у места соединения с верхнейбрыжеечной веной, пересекали, прошивали и перевязывали, а на дистальный конецнакладывали сосудистый зажим. На почечную вену накладывали зажим Сатинского, стенкурассекали на размер соответствующий диаметру селезеночной вены. После этого формировали12дистальный спленоренальный анастомоз по типу конец в бок.