Автореферат (Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении псоас-абсцессов у больных спондилитами туберкулёзной и неспецифической этиологии), страница 4

Эти наблюдения (n=52) составили«тестовую» когорту. Наблюдения так же были разделены на две группы по видувмешательства: дренированные ПА (n=33) и пунктированные ПА (n=19).Применение полученных на «тренировочной» когорте паттернов к «тестовой»когорте показало в 75% случаев совпадение результата манипуляции свыбранным паттерном.Мы не выявили чёткой взаимосвязи между формой и размером абсцессов,так как в некоторых случаях расположение ПА таково, что его полюсы находятсявне зоны видимости: ПА спускается в поясничную область из грудного отдела,или распространяется в полость таза.

Размеры ПА, вычисленные в ходе УЗИ,приблизительные, так как форма их в большинстве случаев неправильная. Этопозволяетпредварительнооценитьколичествосодержимого,котороепредполагается эвакуировать во время дренирования. Иногда общее количествоотделяемого, полученного по дренажу, превышало расчетный объём. Вероятно, в17этих случаях имелось сообщение между множественными односторонними илибилатеральными абсцессами, которое мы не обнаружили при УЗИ.Предлагаемые нами паттерны ПА облегчают задачу выбора вмешательства,давая точное представление о характере содержимого.

Это позволяет не наноситьпациенту дополнительную травму, снизить риск инфицирования при повторномвмешательстве и уменьшить материальные затраты. Отсутствие показаний кдренированию не исключает пункции ПА под УЗ контролем с целью полученияматериала для проведения этиологической диагностики.При заборе материала во время малоинвазивных вмешательств возбудительтуберкулеза или его ДНК обнаруживались в 47,4%случаев. Причём дренированиеПА оказалось более информативным: в 52% возбудители инфекции обнаруженыметодом посева, в 10% при люминесцентной бактериоскопии, и в 69% выявленыДНК микобактерий туберкулёза.

Диагностическая пункция информативна вменьшей доле случаев: рост культуры возбудителя отмечался в 20% случаев,положительный бактериоскопический анализ был у 9% больных, при ПЦР былавыявлена ДНК микобактерии туберкулёза у 29%.Результативность манипуляций при ПА туберкулёзной этиологии оказаласьвыше, чем при нетуберкулёзных процессах (72% и 44% соответственно). ПЦР внашем исследовании проводилась только для обнаружения ДНК микобактерийтуберкулёза и оказалась наиболее информативным методом диагностики при этойэтиологии. В случаях неспецифического поражения культуральные методы имелиположительный результат в 69% случаев. В таблице 6 приведены данные околичестве положительных бактериологических результатов.Таблица 6  Выявление возбудителя бактериологическим и молекулярно-генетическим методомМетоды исследованияПосев на МБТПосев на неспецифическуюфлоруСочетание микобактерийМикобактерииНеспецифическаятуберкулёза иВсего (n=85)туберкулёза (n=61) микрофлора (n=13)неспецифическоймикрофлоры (n=11)абс.Доляабс.Доляабс.Доляабс.Доля130,21±0,095020,18±0,235150,18±0,0840-90,69±0,0591850,45±0,140140,16±0,087Бактериоскопия100,16±0,10300ПЦР480,79±0,016060,55±0,107Статистически значимых различий признаков в исследованных группах не найдено.10540,12±0,0920,64±0,028Клинико-лабораторная оценка и УЗ характеристики чрескожного дренирования ПАКритерии эффективности дренирования основаны на клинических данных,таких как нормализация лабораторных показателей, уменьшение количестваотделяемого, изменение гнойного характера отделяемого на серозный.

В нашемисследовании у 60% пациентов через 14 дней отмечено повышение уровнягемоглобина в среднем на 27% от исходного (с 95,3г/л до 121,3г/л), и снижениеСОЭ с 33,1мм/ч до 16мм/ч. Количество лейкоцитов в крови имело тенденцию кснижению, но достоверных данных не получено. Динамика субъективныхощущений и клинических симптомов у пациентов, которым вмешательства на ПАбыли выполнены при помощи ультразвуковой навигации, наблюдалась уже напервый день после установки дренажа, а ко второй неделе от началадренирования общее самочувствие улучшилось более чем у двух третей (76%)пациентов.Для определения динамических различий УЗ картины ПА, был выполненанализ признаков до и после чрескожного дренирования.

При УЗИ изучали вдинамике размеры, форму абсцессов, наличие видимой стенки, эхогенность иподвижность содержимого, наличие включений в содержимом абсцессов.Средний срок дренирования составил 16±4 дней. Контрольные исследованиявыполнялись с интервалом в 5 дней. До выполнения чрескожного дренированияУЗ картина ПА соответствовала паттерну дренируемого абсцесса. Клиническимсигналом к завершению дренирования служило стойкое прекращение выделениягнойного содержимого и нормализация лабораторных показателей крови.

Приконтрольном исследовании пред удалением дренажа, кроме уменьшения объёма,мы регистрировали и другие характерные изменения УЗ картины. Чёткоеизображение стенки исчезало. Если она сохранялась, то пристеночные элементынаеёвнутреннейповерхностистановилисьединичными.Повышаласьэхогенность содержимого полости ПА, и исчезал его подвижный компонент. В19таблице 7 приведены признаки, статистически значимо различающие ПА до ипосле дренирования.Таблица 7  УЗ признаки ПА до дренирования и по окончании дренированияПослеДо дренированиядренирования(n=14)χ2Fp(n=14)абс.абс.долядоля0,36±0,151 5,25 0,027 0,02211 0,79±0,033 5УЗ признаки ПАОкруглая/овоиднаяФормаСтенкаПросвет ПАПодвижное содержимоеВытянутая/неправильная30,21±0,198Не виднаВиднаРавномернаяНеравномернаяАнэхогенный/гипоэхогенныйПовышенной эхогенностиЕстьНет2121131311220,14±0,221 70,86±0,019 70,75±0,042 60,25±0,186 80,93±0,007 80,07±0,244 60,86±0,019 20,14±0,221 12Средний объём ПА334±100 см390,64±0,70 5,25 0,027 0,0220,50±0,1090,50±0,1090,43±0,1300,57±0,0890,57±0,0890,43±0,1300,14±0,2210,86±0,01943,5±25см34,094,093,743,744,764,7614,2914,290,0510,0510,060,060,0340,0340,00020.00020,0430,0430,0530,0530.0310.0310.00020.0002--0,003Наше исследование не противоречит данным литературы, из которыхизвестно, что изменения абсцессов (внутриорганных, внутрибрюшных ивнутрилёгочных), в первую очередь касаются уменьшение их размера и формы[Аванесян Р.Г.

2010, Чеченин Г.М с соавт. 2010, Ахаладзе Г.Г. с соавт.2006, Шахов Б.Е 2002].Размер ПА у всех наших пациентов уменьшился на 85±3%, форма последренирования изменилась, в 6 из 11 случаях (55%) стала щелевидной. Мысвязываем это с тем, что пока стенка абсцесса эластична, она позволяет им легкодеформироваться при опорожнении. В результате активного дренирования ПАизменились не только размер и форма, но и стенка абсцессов стала в 5 из 12случаях (42%) исчезла, сливаясь по эхогенности с окружающими тканями. Послеэвакуации жидкого содержимого, оставшийся в полости детрит был изо- илигиперэхогененпо сравнению снеизменными мышцами.Неподвижностьсодержимого внутри полости подтверждала отсутствие жидкой части.

Присопоставлении УЗ характеристик ПА после дренирования с УЗ характеристикамиПА, не подвергавшихся активному вмешательству, и не имеющих клиническихпризнаков воспаления, значимых различий мы не обнаружили, кроме того, что20размер ПА после дренирования был меньше. У троих пациентов через 3 месяца, 6месяцев и 12 месяцев на месте ранее дренированных абсцессов мы вновьобнаружилиобразованиясвидимойстенкой,анэхогеннымподвижнымсодержимым, с множественными включениями различной эхогенности. Этислучаи были расценены как рецидив ПА и дренированы повторно.Наилучшимисходомдренированияследуетсчитатьисчезновениеультразвуковых признаков ПА, и восстановление нормальной структуры волоконm.

iliopsoas (В.В. Бойко с соавт. 2013). В таких случаях в проекции ранеевидимого ПА иногда можно обнаружить только гиперэхогенные сигналы сакустической тенью, соответствующие кальцинатам стенки или содержимого.У большинства больных (80,5%) после дренирования ПА сохраняютсяостаточныеизменения:дезорганизованныеучасткимышечнойтканиповышенной, в сравнении с неизменёнными поясничными мышцами эхогенности,неоднородной эхоструктуры, без чёткого контура. Это связано с тем, что в силупозднего обнаружения они вступили в фазу формирования хронического абсцесса(В.В. Бойко с соавт. 2013).

На внутренней поверхности стенки уже появилисьгрануляции и кальцинаты, а часть содержимого подверглась уплотнению иорганизации. Путём дренирования удаляется подвижная часть содержимого,однако полного коллабирования полости, характерного для острых абсцессов сэластичной стенкой, не происходит [Десятерик B.И. с соавт.2011].С прекращением процесса экссудации в стенке абсцессов, подвергавшихсятолько медикаментозной терапии, либо по какой-либо причине оставшихся безлечения, жидкая часть содержимого подвергается резорбции, оставшийся вполости детрит уплотняется, размеры абсцессов уменьшаются. Вслед зауменьшением объёма содержимого сморщивается капсула абсцесса, формастановится неправильной. Это отражается в УЗ картине абсцесса [В.В.

Бойко ссоавт. 2013]. Так же, как и у активно санированных абсцессов, стенканеравномерна, или совсем не видна, несмотря на то, что полость ПА может бытьгипоэхогенной. Это свидетельствует о том, что содержимое утрачивает свойстважидкости, при УЗИ отсутствует перемещение частиц внутри полости абсцесса.21Динамика лабораторных показателей у пациентов, пролеченных с помощьюдренирования, подтвердила эффективность проведённого лечения, а УЗ картинаабсцессов, подвергшихся дренированию и местной терапии, соответствовала УЗкартине абсцессов с плотным содержимым, ранее не подвергавшимся активномувмешательству, и не имеющим клинических проявлений активного воспаления,отличаясь от них лишь меньшими размерами.

Таким образом, УЗИ явилоськлинически оправданным и достоверным методом контроля эффективностидренирующих мероприятий у пациентов с осложнённым течением спондилита.ВЫВОДЫ1. Многообразие УЗ картины ПА не связано с его этиологией и определяетсяхарактером содержимого – жидкостным или плотным.2. УЗИ при выполнении чрескожных малоинвазивных вмешательств по поводуПА позволяет осуществлять оптимальный выбор метода и возможностьэффективногодренирования,чтоспособствуетповышениючастотыэтиологической диагностики.3. В ультразвуковой картине ПА чётко выделяются два типичных паттерна: ПАс жидким содержимым образование округлой формы с чёткой равномернойстенкой,анэхогенным/гипоэхогеннымединичнымивключениямивподвижнымструктуре(являетсясодержимым,показаниемсдлядренирования); ПА с плотным содержимым образование вытянутой илинеправильной формы, без чёткой стенки, с неподвижным содержимымповышенной эхогенности, неоднородной структуры с множественнымивключениями (является показанием для пункции).4.

Ультразвуковымикритериямиэффективногодренированияявляются:уменьшение объёма ПА, вытянутая или щелевидная форма, нечёткий контур,изоэхогенное или повышенной эхогенности неподвижное содержимоенеоднородной эхоструктуры.5. УЗИ целесообразно использовать для мониторинга эффективности местноголечения ПА.226. ВслучаяхнесоответствиярекомендуетсяУЗиспользоватькартиныПАописаннымпаттернампредложенныйалгоритмтактикималоинвазивного вмешательства.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Овчинникова Е.А., Доценко И. А, Мелях С.Ф Псоас-абсцесс: принципы и возможностиультразвуковой визуализации: обзор литературы / Е.А. Овчинникова, И. А.

Доценко, С.Ф.Мелях // Фтизиатрия и пульмонология. Научно-практический журнал. – 2012. - №4. - С. 28-37.2. Мелях С.Ф., Овчинникова Е.А., Доценко И.А., Савельев А.В. Ультразвуковое исследованиеи малоинвазивные вмешательства при псоас–абсцессах: учебное пособие / С.Ф. Мелях, А.В.Савельев, Е.А. Овчинникова, И.А. Доценко // Екатеринбург: УГМА, 2013.– 52 с.3. Мелях С.Ф., Овчинникова Е.А., Доценко И.А., Савельев А.В. Применение ультразвуковогоисследования для диагностики и чрескожного дренирования псоас-абсцессов.